【检验临床面对面】急性髓系白血病伴骨髓增生异常相关改变（AML-MRC）

作者：甘肃省酒泉市人民医院  窦心灵，樊玉兰，柴凤霞

病例简介

患者，男，63岁，患者于入院前1月余受凉后出现咳嗽、咳痰、发热，体温最高39℃，在当地医院就诊，给予对症治疗后咳嗽、咳痰明显好转，但逐渐出现乏力、恶心、胸痛，查血常规示：WBC 1.40×10^9/L， RBC 1.95×10^12/L，HGB 74g/L，MCV 115.0fL，MCH 37.9pg，PLT 159×10^9/L，胃镜示：萎缩性胃炎（2级），考虑营养性贫血，给予铁剂治疗，患者上述症状未见缓解，遂来我院就诊，门诊以 “贫血原因待查”收住我院血液科。

体格检查：T 36.2℃，贫血貌，全身皮肤及黏膜苍白，未见黄染、皮疹、紫癜，全身浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜苍白，巩膜无黄染，口唇及甲床苍白，肝、脾肋下未触及。

实验室检查

血常规结果如下：

外周血片所见如下：

图1 外周血片  瑞氏染色  1000X

图2 外周血片  瑞氏染色  1000X

图3 外周血片  瑞氏染色  1000X

骨髓涂片所见如下：

图4 骨髓涂片  瑞氏染色  1000X

图5 骨髓涂片  瑞氏染色  1000X

图6 骨髓涂片  瑞氏染色  1000X

图7 骨髓涂片  瑞氏染色  1000X

图8 骨髓涂片  瑞氏染色  1000X

图9 骨髓涂片  瑞氏染色  1000X

图10 骨髓涂片  瑞氏染色  1000X

MPO染色结果如下：

图11 骨髓涂片  MPO染色  1000X

图12 骨髓涂片  MPO染色  1000X

AS-DCE染色结果如下：

图13 骨髓涂片  AS-DCE染色  1000X

外周血和骨髓分类比例如下：

形态学特征及诊断意见如下：

流式细胞术结果如下：

 

骨髓活检结果如下：

染色体核型分析结果如下：

综合诊断

AML伴骨髓增生异常相关改变（MDS相关细胞遗传学异常，多系发育异常）

文献复习

1.AML-MRC的定义

AML伴骨髓增生异常相关改变（AML-MRC）或称AML伴多系发育异常，是指外周血或骨髓原始细胞≥20%，伴有骨髓增生异常的形态学或有此前的MDS或MDS/MPN病史，或有MDS相关的细胞遗传学异常且没有AML伴重现性细胞遗传学异常的特异性遗传学异常。患者此前必须没有因为其它无关疾病而接受细胞毒药物治疗和放射治疗史。因此，有三种可能的原因将患者归入这一亚型：AML由此前的MDS或MDS/MPN演化而来；AML伴MDS相关的细胞遗传学异常；和AML伴多系发育异常。一个具体病例可能由于上述的一种、两种或三种原因而归入这一亚型[1]。

2.AML-MRC的流行病学及临床表现

AML-MRC主要发生于老年患者，而儿童罕见，约占全部AML的24%~35%。

AML-MRC常有严重的全血细胞减少。某些有20%~29%的原始细胞的患者，特别是那些有MDS转变而来或儿童患者，可能会进展缓慢；这些患者外周血细胞计数常相对稳定数周到数月，在FAB分型中诊断为MDS-RAEB-T，其临床表现可能更类似于MDS，而不像AML[1]。

3.AML-MRC的形态学

AML-MRC中大多数并不是所有患者在染色良好的外周血和骨髓液涂片中，都可看到多系发育异常的形态学证据。如要根据形态学诊断AML-MRC，必须至少在两系骨髓细胞系别中且至少有50%的细胞存在发育异常。某些病例外周血涂片中的粒系发育异常特征可能比骨髓涂片中更易确认。发育异常的巨核细胞在病理切片上可能比骨髓涂片上更容易认出。

某些病例可能没有足够的非原始细胞骨髓成分而不足以确定多系发育异常，或者虽然有足够的非原始细胞但不符合上述AML-MRC的形态学标准。这些病例如果存在MDS相关细胞遗传学异常和/或此前有MDS病史，可以诊断为AML-MRC[1]。

4.AML-MRC的免疫表型：

由于基础遗传学改变的异质性，免疫表型分析结果可多种多样。有报道说，5号和7号染色体异常的患者，CD34、TDT和CD7的表达发生率高。有前期MDS的患者原始细胞中常只有一部分表达CD34，而可有干细胞相关免疫表型：低表达CD38和/或HLA-DR。原始细胞常表达泛髓系标志（CD33和CD13），常异常表达CD56和CD7。成熟中的髓系细胞抗原表达可与正常髓系细胞发育中所表达的模式有所不同。其成熟中细胞，特别是中性粒细胞的光散射特征可有所改变。原始细胞表达多药耐药糖蛋白（MDR-1）的发生率增高[1]。

5.WHO 2016 关于AML-MRC的描述

AML-MRC这一病名被保留下来，但被细化，将一些基因突变与预后相关的病例另作分类。如上所述，当存在一个NPM1突变（预后不良）或有CEBPA双等位基因突变（预后良好）时，即使有多系病态造血的形态学特征也不再分类为AML伴骨髓增生异常相关改变。然而，对于无这些突变的病例，形态学发现多系病态造血（定义为至少2个细胞系中病态造血细胞≥50％）仍是一个不良预后指标，依然可以作出AML伴骨髓增生异常相关改变的诊断。

如果有MDS病史或者骨髓增生异常相关改变细胞遗传学异常者，则即使有NPM1或CEBPA双等位基因突变仍诊断为AML伴骨髓增生异常相关改变。

MDS的病史仍然是这一类别的纳入标准，存在一种MDS相关的细胞遗传学异常同样也是。但有一个例外：del(9q)已从定义的AML伴骨髓增生异常相关改变细胞遗传学异常中删除。因为它与NPM1突变或CEBPA双等位基因突变相关，且缺乏明显的预后意义。

表3列出了现在定义的AML伴骨髓增生异常相关改变细胞遗传学异常。当外周血或骨髓原始细胞≥20％并排除既往相关治疗时，有这些细胞遗传学异常足以诊断AML伴骨髓增生异常相关改变[2]。

6. AML-MRC的诊断术语

因为存在不同途径达成AML-MRC的诊断，它们影响进一步的研究可能造成临床上的差异，推荐在诊断中要包括做出此种诊断的原因。例如，单纯根据形态学诊断的病例会被考虑为“AML-MRC（多系发育异常）”，从此前确诊的MDS转变而来。而在诊断AML时未合并发育异常的病例会被考虑为“AML-MRC（继发于前期MDS）”；有前期MDS和发育异常特征以及7号染色体单体的病例会被考虑为“AML-MRC（继发于前期MDS，MDS相关细胞遗传学异常和多系发育异常）”；有NPM1、CEBPA和/或FLT3突变的病例诊断中也应注明所发现的突变[即“AML-MRC（多系发育异常）和NPM1突变”]。最后，由于原始细胞比例低（20%~29%）的病例可能有临床异质性，诊断报告中应该清楚包括原始细胞计数[1]。

参考文献：

[1].周小鸽，陈辉树，主译.造血与淋巴组织肿瘤WHO分类.第4版.北京：诊断病理学杂志社.2011：162-165.

[2].卢兴国. AML与相关肿瘤类型及其诊断（WHO，2016）解读. 血液病整合诊断公众号.

作者简介: 窦心灵，副主任检验师，君安医学细胞平台副总台长兼血液（骨髓）1台总台长，细胞形态学那些事微信群群主，检验视界网及君安医学细胞平台公众号特约作者。就职于甘肃省酒泉市人民医院检验科，从事血液病骨髓形态学及综合诊断工作十多年，先后在中国医学科学院血液学研究所、甘肃省人民医院及宁夏医科大学总医院进修学习。主持完成酒泉市科技进步奖3项，以第一作者身份发表检验医学及血液病学相关专业论文十余篇。2004年和2008年分别被酒泉市人民医院和酒泉团市委授予“青年岗位能手”荣誉称号，在“2015年甘肃省职工技能大赛临床检验医学专业省级决赛”中荣获团体及个人一等奖，并被甘肃省总工会、甘肃省人社厅、甘肃省科技厅等五部门联合授予“甘肃省技术标兵”荣誉称号。2017年度被君安医学细胞平台管委会评为“优秀台长”。