[典型病例分析]急性巨核细胞白血病

病 史

患儿，男，4岁。因出现跛行两天、鼻衄一次入院。

辅 助 检 查

【血常规】白细胞4.92×10⁹/L， 红细胞3.27×10¹² /L，血红蛋白100g/L，血小板31×10⁹/L

【当地骨髓涂片】神经母细胞瘤(NB) ？急性淋巴细胞白血病（ALL）?

实 验 室 检 查

【骨髓涂片】

骨髓小粒-，油滴+，增生活跃，G=31%，E=17%。全片共见正常巨核细胞4个，血小板少见。原始细胞明显增多（图1-图2），约占有核细胞28%，胞体中等或偏大，胞浆量少到中等，蓝色，部分细胞可见伪足、突起，多数无颗粒，少数可见少量紫红色颗粒。核椭圆形或不规则，部分有凹陷，染色质稍粗糙。偶见双核及三核。

图1.骨髓涂片 瑞氏染色，×1000

  图2.骨髓涂片 瑞氏染色，×1000

【免疫细胞化学染色（CD41）】

计数100个有核细胞，CD41有核细胞阳性率23%（图3-图4）

图3.骨髓涂片 CD41染色，×1000

  图4.骨髓涂片CD41染色，×1000

【骨髓活检】

骨髓活检HE（图5-图6）及PAS染色显示送检骨髓纤维组织明显增生，在其背景上可见异常细胞广泛增生，胞体大，胞浆少至中等量，胞核椭圆形或不规则，核染色质细致，少量偏成熟阶段粒红系细胞散在分布，巨核细胞易见，分叶核为主。网状纤维染色（MF-3级）。

图5.骨髓活检 HE染色，×200

图6.骨髓活检 HE染色，×400

免疫组化（图7-图8）：CD34部分+，CD117少+，CD42b+，CD61+，MPO-，Lysozyme-，GPA-，CD20-，CD3-，CD56-，CD38-，CK-。

图7.免疫组化 CD61染色，×400

图8.免疫组化  CD42b染色，×400

【流式细胞学】

异常原始细胞（红色细胞群）占有核细胞43.56%；表达CD34，CD33，CD123，CD41，部分表达CD117，HLA-DR，CD36，CD42b，弱表达CD61，不表达CD13，CD38，MPO，cCD3，cCD79a，CD19，CD10，不除外原始巨核细胞可能。

【细胞遗传学】

46,XY[20]

【分子生物学】

白血病43种融合基因筛查：阴性。

最终诊断

急性巨核细胞白血病（AMKL）

（FAB分型：M7）

病 例 分 析

      急性巨核细胞白血病（AMKL）是一种少见的特殊类型的急性髓系白血病(AML)。法-美-英（FAB）分类中为M7型, 诊断AMKL需要骨髓中存在30%以上的原始巨核细胞。WHO分类系统把原始细胞的最低限度降至20%，其中至少有50%为原始巨核细胞。

       AMKL发病年龄有两个峰值，大于50岁的中老年人和1～4岁的儿童。成人AMKL约占成人AML病例1.2%，相比之下，儿童比例要更高一些，约占儿童AML病例3%～10%。成人AMKL常继发于化疗、骨髓纤维化或MDS的白血病转化、CML的原始巨核细胞急性变,儿童则多表现为原发性的AMKL。本病通常会出现贫血的相关症状，如面色苍白、虚弱，血小板可减少，有的病例血小板可增多。淋巴结肿大或者肝脾肿大在诊断时不常见。

       诊断AMKL的关键是通过形态和免疫标记识别外周血和骨髓中的原始巨核细胞，依据原始细胞比例得出诊断。AMKL的原始巨核细胞形态学呈中等大小到大细胞，胞核圆形或稍有不规则，染色质纤细网状，胞质嗜碱，常无颗粒，典型病例可见清晰的胞质空泡或伪足形成。也有病例为小的原始细胞，核质比高，似原始淋巴细胞；大、小原始细胞可存在于同一病例中，偶尔原始细胞呈小簇存在。

     免疫表型方面，原始巨核细胞特异性表达CD41（GPⅡb/Ⅲa）、CD61（GPⅢa）和CD42（GPⅠb）。CD34、HLA-DR、CD45常阴性，尤其是儿童病例。因此，对疑为AML的病例，若不表达前体标记CD34、HLA-DR和髓系特异性标记MPO，而CD36阳性，应加做巨核细胞标记排除AMKL可能。同样，对于形态学上为AL的病例，不能单凭造血细胞标记CD45阴性，而排除血液病，应注意排查AMKL。值得注意的是，流式细胞学检测CD41、CD42b及CD61易受血小板黏连影响出现假阳性，抗体标记前应充分洗涤标本以去除血小板影响。AMKL还可表达髓系相关标记CD13、CD33，T系相关标记CD7，不表达MPO、CD14、lysozyme、GPA等粒系、单核系、红系特异标记。

       骨髓活检的病理组织象可不相同，从一致的分化不良原始细胞群到分化不良原始细胞和分化成熟伴发育异常巨核细胞混合存在；常伴有纤维化，可导致部分病例的骨髓涂片和流式细胞学中原始细胞计数低，达不到AML的诊断标准。骨髓病理活检和免疫组化染色对于诊断至关重要，由巨核系特异性抗原CD41、CD42b、CD61阳性来确定诊断。

       本例骨髓涂片原始细胞增多（28%），一些细胞具有原始巨核的某些特点（胞质嗜碱性、带有空泡、伪足），免疫细胞化学染色（CD41）染色阳性，骨髓活检免疫组化示幼稚细胞CD42b及CD61阳性，流式细胞学检测到异常原始细胞，表达CD41、CD42b和CD61。综合以上检查结果，诊断为AMKL。在此基础上，应按照WHO的AML分类原则，结合遗传学和分子生物学检查以及临床病史，进一步划归亚型，以完善诊断。

       那么，在WHO分类中，形态学上的AMKL（M7）可见于哪些AML亚型？主要见于以下4种亚型：

     1.AML伴重现性遗传学异常。包括：⑴AML伴t(1;22)(p13.3;q13.3); RBM15-MKL1。见于无Down综合征的婴儿和低龄儿童（≤3岁），女性多见，有些病例为先天性。常见症状为贫血、血小板减少及中度白细胞增高；大多数病例出现肝脾肿大。外周血和骨髓表现与AML，非特指型中的AMKL相似。常有微小巨核细胞，通常无粒系和红系发育异常。⑵AML 伴inv(3)(q21.3q26.2) 或 t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM 。常见于成人，可有贫血，血小板正常，少部分患者（7%～22%）血小板增高；形态学表现多为M1、M5和M7。骨髓多系发育异常，伴有不典型巨核细胞最为常见；巨核细胞数量正常或增多，有许多小的单圆核或双核巨核细胞，也可见其它类型发育异常的巨核细胞；红系与粒系也常见发育异常。

       2.AML伴骨髓增生异常相关改变（AML-MRC）。包括3种情况：⑴AML由此前的MDS或MDS/MPN演变而来，⑵AML伴MDS相关细胞遗传学异常，⑶AML伴多系发育异常。对于AMKL而言，满足上述情况之一，应诊断为AML-MRC（例外情况：仅有多系发育异常，无髓系肿瘤病史和MDS相关遗传学改变时，如伴有NPM1、CEBPA双等位基因突变，应归入AML伴重现性遗传学异常中的基因突变亚型）。

      3.Down综合征相关AMKL。发生于Down综合征的患儿，绝大多数年龄＜5岁，20%～30%由前期的短暂性异常骨髓造血（TAM）发展而来。血小板少，外周血出现原始巨核细胞，骨髓中红系巨幼样变和发育异常，可有粒系发育异常。伴有+21和GATA1基因突变。

      4.急性髓系白血病，非特指型（AML,NOS）中的AMKL(FAB分型M7)。在排除治疗相关、伴有重现性遗传学异常、骨髓增生异常相关改变以及Down综合征相关白血病后，方可考虑本型。参照WHO诊断和分型标准，如无特别说明，AMKL特指AML,NOS中的M7。

       该病例遗传学和分子生物学检查无特殊，无放化疗病史，无其它髓系肿瘤病史，属于AML，NOS。本例AML的分型也遵循了WHO关于AML分型的先后顺序的原则，首先为治疗相关AML，其次AML伴重现性遗传学异常，再者是AML-MRC，最后为AML,NOS。对于AMKL而言，还应结合病史和遗传学明确是否为Down综合征相关。当然，以上是AML分型排序的基本原则和框架，也有一些例外情况，如AML伴重现性遗传学异常中的基因突变亚型（NPM1、CEBPA双等位基因突变）和AML-MRC的排序上存在例外，MDS相关遗传学异常和MDS或MDS/MPN病史，是优先于NPM1、 CEBPA双等位基因突变的。

      AMKL需与以下疾病鉴别，包括AML微分化型（M0）、AML伴骨髓增生异常相关改变（AML-MRC）、急性全髓增殖伴骨髓纤维化（APMF）、ALL、纯红系白血病（M6）和慢性粒细胞白血病原始细胞转化或任何MPN的原巨核细胞危象。在后两种情况下，几乎总会有慢性期和脾脏肿大的病史。AMKL、APMF和AML-MRC之间的区别常较困难。一般来说，AMKL主要是原始巨核细胞增殖，而APMF的特征是三系增殖，即粒系、巨核系和红系均增殖。AML-MRC需要综合临床病史（MDS或MDS/MPN转化）、细胞形态（多系发育异常）(仅有多系发育异常者， NMP1、CEBPA双等位基因突变阴性，方可归入此型)和染色体核型（MDS相关遗传学异常）得出诊断，应特别注意区分发育异常的巨核细胞和原始巨核细胞。有些骨髓转移瘤，尤其是在儿童，如腺泡样横纹肌肉瘤，可类似AMKL，应注意结合免疫组化标记鉴别。

       AMKL通常预后不良，Down综合征相关AMKL可以达到缓解和长期生存 ；尽管一些早期的报告显示AML伴t(1;22)(p13.3;q13.3)对高强度化疗反应良好且长期无病生存，但大多数研究表明与儿童AML未伴有(1;22)(p13.3;q13.3)相比较，AML伴t(1;22)(p13.3;q13.3)仍是高风险的疾病。

撰稿：姚静雅、王占龙、陈雪晶、田欣、杨少斌、蔺亚妮、刘恩彬

编辑：张翀宇、张婧颖、侯晓巨

审核：蔺亚妮、刘恩彬 

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