前降支弥漫性长病变支架后破裂的处理操作技巧

 分享理由：冠状动脉穿孔致对比剂或者血液经冠状动脉撕裂口流出至血管外，严重时可产生心包积血和心包压塞。尽管此并发症比较少见，但其严重程度却可以致命。冠脉穿孔的应急处理技巧是每个冠脉介入医生的必杀技。

右冠脉造影：前期已经置入支架2枚，支架通畅

左冠脉造影：回旋支中段重度狭窄

左冠脉造影：前降支弥漫性长病变，血管迂曲，严重狭窄

2.0×20mm球囊10个大气压扩张后前降支形状弯曲，表明预扩张不充分。扩张后狭窄减轻

3.0×33mm药物支架前降支中远段病变对位

11个大气压扩张支架后造影显示支架中部出现一个血管破口，大量造影剂外漏

立即用支架球囊10个大气压封堵血管破裂处，封堵一分钟后造影显示造影剂外漏未停止，决定放置覆膜支架封堵。利用3.0×33mm支架球囊14个大气压充分扩张破口近端前降支病变，以利覆膜支架通过

3.0×16mm覆膜支架到达冠状动脉破口处对位

置入覆膜支架后即刻造影剂外漏停止。置入覆膜支架后5分钟再次造影证实仍然无造影剂外漏。心包内无明显积液影

14个大气压扩张覆膜支架。注意：造影剂阴影集中在破口周围，心包腔内无明显积液影，心脏搏动幅度正常，患者心率、血压正常，说明外漏的血液没有进入心包腔

3.0×28mm药物支架近端病变对位

14个大气压扩张中段支架及扩张后（对角支开口受挤压）

前降支近端3.5×23mm药物支架14个大气压扩张后。前降支内支架置入前后比较。心包内没有明显积血，没有进行心包穿刺引流

本例患者并发症处理的操作技巧！——冠脉破裂

·这是一例前降支严重狭窄11个大气压扩张支架时就发生破裂的少见病例，可能与病变处狭窄严重及钙化不均匀有关 

·虽然外漏的造影剂很多，但并未破入心包腔，可能在冠状动脉周围形成血肿，故患者未出现血压下降、心率加快等心包压塞症状，因此没有心包穿刺指征。但较大的心肌内或心脏表面积血（血肿）可影响心脏舒张功能，严重时可致患者死亡

·利用支架球囊即刻封堵破口最快速有效，是最早应该采取的措施。封堵过程中如果患者出现心绞痛或ST段升高，可以间断放开球囊

·如果球囊封堵5分钟仍然不能阻止血液外漏就应该考虑置入覆膜支架 

·由于覆膜支架外径较粗，应该利用冠状动脉内的支架球囊充分扩张破口近端的病变，以利覆膜支架送入

·整个抢救过程中不要停用肝素，否则会产生指引导管内或支架内血栓

 专家简介 

王海昌教授

主任医师，教授，博士生导师。唐都医院心血管内科主任。曾任西心内科主任，全军心血管疾病专业组副组长、中国医促会心血管专业副主任委员。现任卫生部心血管介入治疗培训专家委员会委员、陕西省心血管疾病质控中心副主任、中华医学会陕西省心血管分会副主任委员、中华医学会陕西省起搏电生理学会副主任委员等46项学术任职。主编专著3部，主译专著2部，主编冠状动脉介入治疗操作技巧系列教学光盘4套，获国科金、863课题等7项国家级课题基金资助。以第一作者或通讯作者发表SCI论文60余篇。由于在冠脉介入技术推广方面做出的巨大贡献，2008年被中国介入心脏病学大会（CIT）理事会授予“介入心脏病学推广普及奖”。 

 

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