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高龄患者因“昏迷”入院，不是脑血管意外，结果竟是它！ 作者｜陶然君 来源｜瑞金急诊急救与危重症 病史：一天上午10时左右，急诊抢救室送进来了一位70岁左右的女性病人，入院时患者意识不清，呈昏迷状态，接诊护士熟练地给病人采集生命体征，通知医生查看病人，并与家属沟通，询问病史。 主诉：家属代诉，病人于5日前无明显诱因下出现腹痛，位于脐周，呈持续性钝痛，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛无缓解，同时伴有腹泻，为黄稀便，每次量少，病程中有反复发热，未予治疗。 今日患者于家中晨起时突发意识障碍，神志不清，呼之不应，测体温40℃，无二便失禁，无抽搐，急送至我院。病人原有高血压、尿路结石、血小板减少症病史，无糖尿病、冠心病、脑卒中病史。 查体：护士回报生命体征：体温38.5℃，心率117次/分，呼吸30次/分，血压 111/59mmHg，医生体检的时候发现病人昏迷，呼之不应，被动体位，查体不合作。双瞳孔等大等圆，直径均2mm，光反应存在。 巩膜无黄染，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，无杂音，腹平软，脐周及右侧腹部有压痛，无反跳痛及肌卫，未及肿块，肝脾肋下未及，肝区无叩痛，无移动性浊音。双下肢无浮肿。神经系统检查肌力检查不能配合，肌张力不高，病理征阴性。 治疗经过：根据患者的情况，医生首先给予病人吸氧及心电监护，开放静脉及快速补液，抽血送血常规及生化，并留取血培养。从病史及体格检查来看，病人的昏迷十分奇怪，不像典型的脑血管意外表现，医生还想到了另一种可能的病因。追问病人家属病史，发病之前有不洁饮食史，且右肾区疼痛在此次发病前持续存在。 补液进行到约1000ml的时候，患者的神志开始苏醒，医生马上补充体检发现病人双肾区可及叩击痛，右侧较剧。医生心里的诊断逐渐明朗，马上开具了全身的CT检查。 不多久，化验报告回报：白细胞计数14.53×109/L，中性97.2%，C-反应蛋白192mg/L，降钙素原＞50ng/mL，乳酸2.05mmol/L，尿潜血（++++）。 随后CT检查的结果证实了医生的判断： 头颅CT：左侧额顶叶腔隙灶； 胸部CT：两下肺斑片索条影，双侧少量胸腔积液；心包膜增厚。 腹部CT：右肾输尿管移行区结石，伴右肾盂肾盏积液扩张，右肾包膜毛糙，周围脂肪组织间隙增高模糊；胆囊结石。 盆腔CT：直、结肠腔内积液，并伴气液平面，直肠略扩张。 医生很与家属解释病情，病人本次因“昏迷”入院，不是脑血管意外，而是临床上也是比较常见的“脓毒症”，根据病人家属提供的病史、体格检查、实验室结果及CT检查，感染来自泌尿系统，右侧肾盂内的积液就是感染源。
增强CT 右侧肾盂扩张积水 医生经验性地选择广谱抗生素进行抗感染治疗，同时请泌尿外科及介入科联合会诊，由介入科施行肾盂穿刺，抽得褐黄色脓液，送检做微生物培养。 CT定位下右侧肾盂穿刺 体会1：脓毒症的早期筛查与识别 回顾这个病例，其实是非常典型的“脓毒症”病例，目前脓毒症的定义强调宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭。 患者入院时的生命体征及意识状态，qSOFA评分≥2分（呼吸≥22次/分、意识状态改变(Glasgow Coma Scale score)<15、收缩压≤100mmhg)，应高度怀疑“脓毒”，qsofa> qSOFA 阳性将有助于促进临床医生提高对脓毒症的警惕性，有助于快速利用医疗资源，从而降低潜在的病死率。随后根据生化结果进行SOPA评分（脏器功能的评估），一旦诊断成立，应立即判断是否存在脓毒性休克及是否进行液体复苏。 体会2：抗生素治疗 在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用。 初始抗生素需要广覆盖，经验性抗生素的使用需要考虑的因素很多：患者的既往病史，临床现状，当地的流行病学因素。 患者方面，包括症状、感染部位、合并症、慢性器官衰竭，内科疾病，体内植入物、免疫抑制、近期感染病史、特殊病原体定植、近三月内使用过的抗生素等。 此外，还要了解患者感染所处在的场所（如社区还是医院），当地病原体流行特征等等。 由于大多数脓毒症或脓毒性休克患者或多或少存在免疫抑制，初始的抗生素必须足够广谱。待病原学结果后进行调整。 体会3：感染源的控制 确定感染部位是否有可以进行感染源控制的措施，包括脓肿引流、受感染坏死组织清创、去除潜在感染的装置。感染灶控制应该在初始复苏成功后尽快进行，理想的是诊断后尽快实施。 最佳方法的选择必须权衡具体干预的利益和风险，以及措施成功的概率。 感染源控制干预可能会导致进一步的并发症，如出血，瘘或无意的器官损伤。通常，应当追求最小侵入性措施来有效的控制感染源。
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