游戏室一瞥：一种与儿童工作的现代自体心理学方法（上）

许多著名的心理类图书作者早已从自体心理学视角对与儿童和青少年的工作做了许多描述（Marohn,1997;……）。然而，有一些值得注意的例外（Doctors, 1995,……）——鲜有从现代自体心理学立场去描述与儿童的工作。

为阐述本章的目的，我借用Coburn(2005)关于现代自体心理学的说法：“【正】日益跨越各种创造性、创新性的观点”。Coburn进一步陈述到：“就这一点而言，【自体心理学】在任何地方都没法被找到。”

这一概念的不确定性并未难倒儿童治疗师们。现代自体心理学儿童治疗师，早已安于这种创造性和创新性，也发现自己的工作处于以关系为基础的理论交汇处（例如依恋和婴儿研究），与临床基础理论——主体间和传统的自体心理学（Doctors, 本章）有重要的重叠。这些概念又如何在与儿童的临床工作当中帮助到我们？Doctors提出，这种关系理论之间发生的“临床重叠”，有助于我们理解这一临床工作图景。例如，在讨论依恋理论和研究如何为自体心理学/主体间发展做出贡献时，Doctors认为：“现象学上，【这些】理论全都将发展置于儿童与照料者相互作用的心理世界之语境中看待。依恋理论，像自体心理学和主体间一样，强调了终其一生关系的核心作用。”进一步地，基于对“临床儿童”以及“婴儿”的直接观察而增加的关于儿童发展的理解，使得我们可以更为精细地识别儿童的常态和病理行为。本章将提供一些临床案例，以展示这一理论影响的应用，简言之，一瞥现代自体心理治疗室内貌。

据Coburn（2005）表述，在现代自体心理学准确定位上的困难，反而导致了与成人工作的精神分析思考和实践的巨大转变。然而，对于我们这些与儿童工作的治疗师来说，许多这类重合研究成果的出现是深受欢迎的，甚至可能觉得来得晚了些。另外，这些特定概念的引入也是对已有临床工作的承认与肯定，那些我们已经直觉地了解并实践的东西，之前只是没有找到将之概念化的方式。

如今，用以描述与儿童来访者互动之复杂性的语言和文字体系已经成形。在许多这类概念当中，最具综合性和创新的提法，来自波士顿改变过程研究小组（1998）。该小组由心理治疗、精神分析、发展心理学及儿科学各领域代表组成。他们的目标是研究在心理治疗性相遇中引起改变的那些因素。Stern提出了此类概念，如“相遇的时刻”“当下时刻”（Stern,1998,2004）,以及“比解释更多的东西“（Stern,1998）。该小组吸收了认知心理学（Epstein,1994）关于内隐（程序性）知识的概念，即”知道“或记住但处意识之外之物，将之纳入现代精神分析思想谱系。这些概念得到儿童治疗师们的强烈响应。现在我们已经有了一种语言来表达那些”时刻“，其时我们就是”知道“某种未命名的东西在儿童和治疗师之间发生；以及那些时刻，我们深刻感受到某种重要的、互惠的东西得以交流。我们确实知道，在那些时刻语言不是必要的。Lyons-Ruth(1998)描述，儿童治疗师如此熟悉于这些有意义的时刻，就如”内隐关系性知识“的体验，那些时刻发生并被体验于一种前-象征化或非语言的水平。

追随母婴即时即刻互动的研究者提出了自体和相互调节的概念（self and mutual regulation, Beebe & Lachmann,1988）。Stern(1985)介绍了情感同调（affectattunement, p. 138）的概念以及RIGS(Representations of Interactions that have become generalized)。这些概念可以用以解释在紧跟儿童的情感基调和状态上的微妙变化时我们的体验。我们能认识到，在神秘、悲伤及失望的体验中，我们的存在给孩子提供到可靠的支持，因而产生积极的结果。我们无法理解，促成儿童“活着的时刻”的治疗工作会改变儿童的关系性内隐规则。但我们能认识到，这些治疗当中的里程碑式体验，无论有没有语言化的解释，对于儿童的康复都是决定性的。

另外，”婴儿照料者“（婴儿研究者）给我们提供了一种语言，以解释众多我们”只是“与儿童在一起做的事。例如，无论是用玩具、艺术、音乐、戏剧角色表演，或只是谈话，我们现在能了解，与儿童”在一起“的质量不仅取决于我们处理儿童需求的能力——即对其主观体验的同调的共情沉浸，而且还有我们在互动过程中寻找意义的能力——就孩子从语言到生理范围内的全部交流和回应，亦即身体的位置和活动、声调、谈话及活动的节奏和特质。因此，我们会降低声调和/或放慢说话的速度以配合孩子，我们会挪动身体到一个让孩子舒适的距离，这些就是情感调节的有效手段。

在逐渐为人所知的波士顿改变过程研究小组发布其观点的时候，发展心理学家Peter Fonagy及其合作者的著作也出版了，论及治疗性改变是如何以及为何发生的问题，对儿童精神分析领域做出了创新性的贡献。Fonagy的研究检验了儿童和父母之间的依恋质量与儿童心理功能或反映功能发展之间的联系，因此将认知情感发展的观点与精神分析视角结合起来。“心理功能使得儿童能‘读懂’他人的意思”（Fonagy & Target，1998，p. 92）。换句话说，反映功能允许孩子能够“接纳他人的经验于内心”（Coates, p. 120）。重要的是，这种“关于思考的思考”（Fonagy，1991）也给儿童以感觉，他或她能被他人纳于内心。这种记住他人的问题在已出版的著作中被许多理论家们所提出和定义，如Bowlby（1973）关于内部工作模式、自我心理学的象征化世界等概念，Stern的RIGS(1985)，以及主体间理论的组织原则（Brandchaft & Stolorow,1990）。无论如何，心理功能是评估和治疗儿童及成人的一种重要手段。

对儿童治疗师来说，自体心理学对于关系发展的强调，提供了一个与依恋理论自然重合的区域。儿童治疗师和成人治疗师一样，深受Bowlby及其追随者的革命性贡献的影响。对于当代自体心理学取向的儿童治疗师而言，在对儿童关于他/她的关系世界的经验的理解上有重大帮助。一个关键补充是，通过成人依恋访谈（Main & Goldwyn，1991）——一种研究工具，被设计来测量成人在原生家庭内的依恋模式，可发现代际间相关和可预测的依恋模式。Fonagy等人（1995）详细建构了该研究领域的重要理论。该理论知识体促使儿童治疗师进一步思考，去了解儿童来访者父母的依恋模式，因而对可能隐含的代际间病理性依恋保持警惕。

这里展示的案例将描述，这些重合的理论和临床观点是如何影响到我在临床情境中的理解和回应方式的。

Simon是一个九岁男孩，有着玫瑰色的双颊，在同龄孩子中显得相当小，但身体结实。他有一头笔直的金发，剪得很短。在等待室里，我走近他时，他用淡蓝色的眼睛看了我一眼，然后飞快地跑开了。带他过来的母亲冲我灿然一笑。我和Simon的母亲会过几次面，与父亲也见过。从父母那里得知，Simon最近过得很糟糕，特别在学校里。他拒绝上学，到了学校搞出很多麻烦，动不动就被送到校长室，或者被送回家暂停上学。他被其他孩子欺负，在课堂上有攻击性和破坏性，撕毁自己和别人的作品。还经常失控，让自己处于危险境地，跑出去或者在走廊里上下跑动。

我对Simon的表现有一些想法，觉得他的行为表现有情感调节和冲动控制的问题。我想了解他对特定伤害的脆弱性，那些伤害会激起愤怒和羞愧的反应，而他试图用攻击性和对抗性行为来反向应对。我也想了解这些行为发生的各种情境以及是与谁发生的（自体客体失败的信号）。再者，作为一名九岁的孩子，Simon在发展历程中的成功通过似乎陷于威胁当中。在最好的情况下，这个发展阶段应当完成重要的关系、心理和认知的发展，这个时期的儿童可以通过家庭外与同伴和其他成人角色的活动获得新的独立、胜任和效能感。

Simon似乎很快在玩培乐多橡皮泥时变得舒适和安定下来。我坐在他旁边。我们开始一种轻松的对话，同时他专注地用橡皮泥做出平面的脸，再把它粘到冰棒棍上。他很安静。我告诉Simon他的父母来和我谈话以及一致同意他应该过来见我的过程。他用橡皮泥做了一个笑脸，然后说打算做一个悲伤的脸。我心中一动。“太好了！”我想，“这个孩子将会是一个适合工作的对象。”

我感到兴奋和鼓舞，因为Simon看起来既能够恰当地辨识情感状态，也能够通过游戏表达出来，这说明他有对情绪的感受力。

我等待着。接着，我带着希望问他是否有什么事让他感到悲伤。“没有。”“没有？”我又等了一会儿。“恐惧呢？””没有。“他表情冷淡地继续玩。尽管是否认的回应，这个交流当中有某些东西，让我感到被邀请了。实际上，这当中有一种美好的、有节奏的、游戏的感觉。我决定继续这个游戏。“担忧？”我试探地问，轻轻地。我知道这样的提问有些夸张，并且我想他也知道。“没有。”“呣，”我继续等待，在一阵游戏的沉默当中。

Simon接着主动说，在学校以前也玩过这样的橡皮泥，但是他现在不玩了。我问他，最近在学校里怎么样。他回答说很喜欢学校，喜欢在学校做功课。听起来学校没有什么让他不开心的地方。他继续很专心地玩橡皮泥，但很快让我再跟他说说父母两人都来见过我这件事。他让我一再重复之前说过的，他们两人是如何一致同意希望他也来见我，让我帮助解决他的烦恼。这在他是新的体验。他的父母是离婚的，并且Simon知道他们取得一致的事情不多。我猜他是想搞清楚我是不是也了解这一点。

我问他是不是想去工作室我与他父母见面的另一个地方看看。我指给他看他们坐过的椅子。尽管知道他们不是一起来见我的，Simon还是几次要求我指给他看他们坐过的椅子，就像一个要反复听自己最爱的故事的小孩。父母两人都来过我办公室这件事对他来说极其重要。

我相信，直接去问儿童关于他们所表现的症状的问题，通常是事与愿违的。一个因为大便失禁被带来见你的孩子，被直接问到这个令人羞愧的症状时，是不愿意愉快地做出回答的。大部分人都会同意，最好的做法就是等待这个孩子呈现问题。父母通常都会告诉我们最近孩子犯下的劣迹，并且让治疗师和孩子“在治疗中讨论一下这个问题”。我的经验是，这类面质会给孩子带来羞愧的感受，往往是弊大于利的。但是，在刚刚描述的面谈中，我发现自己被拉入这种游戏的、有节奏的、“一问一答”的来回当中。在这个过程中发生的相互认可的体验，带领我们两人往前，自发地走到那个“时刻”，即我决定给Simon看他父母坐过的地方。这个“相遇的时刻”（Stern, 1998，2004），尽管是自发达到的，同样也因为我很确信，对于父母离婚，特别是处于高度冲突的情况下的孩子来说，给他们传递这样一种信息——他们的父母一致同意某件事，让他们感觉到母亲和父亲能够为一个共同的目标——他们的孩子联合起来，是极其重要的。这样的体验能在很大程度上减轻他们对自我的责备、怨恨和无望，并且感到被确认和认可，体验到父母双方都是可被理想化的。Simon是这对离婚伴侣的唯一孩子。许多分离或离婚的父母彼此感到恐惧、愤怒并深受伤害，尽管如此他们还是爱孩子的。然而，通常在他们卷入旷日持久和令人痛苦的离婚官司中时，带给孩子的是极度的焦虑、混乱，甚至有时候会是心理创伤。

Simon对他的父母亲来见我这件事很满意，接着走到玩具架跟前，挑选了救援直升机和救护车来玩。这个游戏有一种机械无意识的感觉。人们受伤了，必须被救援，但是没有语言描述来充实这个游戏。他无法提供任何情感的内容，没兴趣补充说明这些人如何或为什么会受伤，也不介意受伤的人的感受。这些人需要被援助。他说不出为什么。他们需要被送到医院去。但是那个救护车司机是“疯子”。他无照驾驶，不断地撞毁救护车和车上的病人，常常从他们的身上碾过。在看到这个场景一遍一遍重演之后，我评论道：“这里每个人都经历着可怕的时刻，包括那个驾驶员。”他同意地点点头。当游戏结束时，Simon（驾驶员）边把玩具扔回架子上，边咕哝了声抱歉。我问Simon为何抱歉。他回答说驾驶员行为疯狂，造成了许多麻烦，每个人都对他很生气。我回应说，驾驶员看上去很心烦意乱，而且没有驾照还得去开车。也没有一个副驾驶员帮他。随着Simon的治疗进展，我会看到大量关于这个疯狂的救护车驾驶员的情况。他的登场仿佛在暗示，每当有状况的时候（如父母吵架），就会在Simon的生活中重新冒出来。

刚才描述的一系列游戏脱胎于之前发生的事：橡皮泥做的脸，“一问一答”游戏，他告诉我有关学校的事、他对学校问题的否认以及我自发地决定给他看他父母坐过并在那里谈论他的问题的地方。这些都使他确定，在这里可以按照他自己的想法做游戏。然后Simon开始通过游戏告诉我他的生活的真实模样，描述了他主观世界的动荡。这就是他象征性表达自我体验的方式，告诉我他对自己的感觉——对他父母的伤害和创伤要负责任。救护车应该帮助人，但他无法做到，且事实上，他确信自己造成了更多的痛苦。尽管Simon允许我见证他的游戏，但没有明确邀请我的参与。和之前的系列游戏不同，他似乎只需要我做一个旁观者。这让我感到有点矛盾和疏离，而我的个人风格倾向于更为积极。并且，在这个痛苦的世界里，当我被委以旁观者角色时，很难和他在一起。我做了介入，在他把这个道歉的救护车驾驶员抛回架子上时，有意想帮Simon了解，尽管他可能需要抛开自己的痛苦体验，就像他在会谈早些时候否认自己的苦恼一样，我可以觉察到在他体验当中的痛苦和羞愧，并且我不会抛弃他。

除了学校里的行为表现问题，Simon还是一个孤独的孩子，社交方面很糟。他母亲报告，家里和她一起时，Simon是一个“完美的孩子”，没有问题，很会关心人，会在她生病时照顾她。当和妈妈一起住时，大部分时候晚上睡在妈妈床上。他父亲报告，和他在一起时，Simon独自睡觉且睡得很好。这种保持连接的需要——保护并靠近妈妈，并且希望他不在身边的时候爸爸妈妈都会很好，也同样由拒学的方式被表达出来。

（未完待续）