【FAWA教程】距骨颈骨折的诊疗常规（疗篇）

本文承接前文《距骨颈骨折的诊疗常规（诊篇）》，回复'诊篇'查看前文。

问题三：手术时机

✅移位距骨颈需要急诊手术吗？

※早期的原则：需要急诊手术

-骨折脱位的解剖复位

-目的：减少AVN等并发症的发生率

- Are displaced talar neck fractures surgical emergencies? A survey of orthopaedic trauma experts. Patel R. Foot Ankle Int 2005;26:378-381

· 89 of 109 responded：60% > 8 hours acceptable；46% > 24 hours acceptable

- 手术时机与预后（AVN等）无直接关系

急诊手术指证

1、开放性骨折脱位

2、移位骨块可能导致的血管神经危象

3、移位骨块可能导致的皮肤坏死

问题四：手术切口选择

1、是单一切口还是常规需要双切口？

2、要不要内踝截骨

※ 原则：考虑血供的保护，避免医源性损伤

移位的距骨颈骨折

※ 建议双切口技术

- 可以看到不同平面的骨折移位情况

- 可以取出关节间隙的骨折碎块

- 特别是位于距下关节内的碎块

前内侧切口

前外侧切口

改良 Ollier 切口

为什么要选双切口？

※ 单一内侧切口：

-骨折线外侧开口

-距骨颈内翻

-远端骨折块倾斜

-旋前或旋后

-易忽视距下关节面

-前外侧切口：后关节面

-前内侧切口：前中关节面

-多透视

病例

问题五：内固定选择

1、 螺钉还是钢板固定？

2、 如果用螺钉，是空心还是实心螺钉？

3、 螺钉是由前往后还是由后往前置钉？

4、 螺钉数量？

5、 如果用钢板，是放在内侧还是外侧？

6、 克氏针？

内固定选择

-钛钉 ( 推荐 / MRI ）

-可吸收螺钉（不建议），可吸收棒

-空心钉

-位置螺钉 ：3.5 mm

-拉力螺钉 ： 4.0 mm

-小骨块： 2.7 mm & 2.0 mm

-微型钢板

螺钉

- 简单的骨折：拉力螺钉提供足够的稳定性

- 粉碎性骨折： 应避免使用拉力螺钉

-距骨颈骨折 ，距骨短缩、内翻

-由后往前位置螺钉结合内侧钢板固定稳定性好

螺钉方向

-由后往前固定提供更好的生物力学的稳定性

21岁，男性，Hawkins Ⅰ型

Canale 位

治 疗 原 则

- 易误、漏诊 ---- 踝关节扭伤

- 疑似者 CT、MRI 明确诊断

- 侧位见骨折线，需明确有无移位，关系到治疗和预后; I型若移位变为II型需手术

- 中立位短腿石膏、非负重固定6周

- 6周后换行走石膏或支具

- 踝、距下关节活动部分丧失、僵硬，恢复时间长

Hawkins Ⅰ型

目前治疗理念：

争论：有无手术指征?

♦️后外侧入路微创螺钉内固定

早期功能锻炼

闭合后外侧经皮螺钉固定

距骨颈螺钉位置

外侧肩螺钉位置

43岁，男性

辅助复位方法

克氏针辅助固定

- 不稳定后侧骨折快

- 避免 “ Soap effect ”

微型钢板

26岁，男性，外侧钢板固定

37岁，男性，外侧钢板固定

26岁，女性，双钢板固定

问题六：术后处理

1、术后如何康复、逐步负重？

2、如果随访期间发现ON，是避免还是继续负重？

术后康复：

※ 软骨面损伤、关节面粉碎——短腿石膏6周

※ 固定稳定的， 早期主动活动

※ 6-8周后可部分负重、行走支具保护

※ 完全负重3月

随访期发现AVN咋办？

1、 是继续允许负重？

2、 还是有限负重至少2年以上？

-目前没有循证医学结论

问题七：预后

- AVN发生率到底怎样？

- 哪种并发症最常见？

- 如何处理？

2004，JOT

- 移位距骨颈骨折

- 10 年中, 70 例

- 26 (37%) 需要二期手术

- 如果无并发症，功能较好

- 预后差与畸形愈合、创伤性关节炎相关

- 缺血坏死率低 ( 9% )

并 发 症

- 畸形愈合、创伤性关节炎、AVN

- 平均随访6年，50% AVN

总 结

1、急诊手术不会降低AVN的发生率，但某些病例仍然有急诊手术的指证。

2、移位骨折使用双切口利于精确复位同时减少软组织的剥离来保护局部血供。

3、简单骨折可使用加压螺钉固定技术，无论是由前往后还是由后往前；粉碎骨折内、外侧钢板支撑结合螺钉固定可很好维持稳定性。

4、目前没有很好的证据支持发现AVN后保护性负重的必要性。

5、患者需要被告知损伤后的高并发症发生率，特别是创伤性关节炎、畸形愈合和AVN，以及二期手术的可能性

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