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温馨提示： 作者：李岩、罗鸣、袁志 来源：中华创伤骨科杂志, 2021,23(4)  距骨骨折在足踝部损伤中发病率较低，但治疗难度较大，并发症多，预后较差。其治疗分为保守治疗和手术治疗，整体治疗方案有多种方法。目前主流手术治疗策略是采用坚强有效的固定方式，恢复距骨解剖形态，尽力保留血运，减少畸形，达到早期愈合。本文通过对距骨骨折的治疗难点及发展现状等进行文献回顾，总结了治疗原则，并归纳了最新进展，以期对距骨骨折的治疗提供参考。 距骨骨折在临床中并不常见，发病率不到全身骨折的2.5%[1]。因为距骨位于踝关节内，其骨折主要为关节内骨折。发病机制主要为交通伤、高处坠落伤等高能量损伤，距骨血运破坏较大；严重的距骨骨折可能合并关节脱位，改变后足骨骼排列，导致踝关节、后中足生物力学变化。以上原因及不规范治疗常导致伤后出现关节僵硬、疼痛、创伤性关节炎，以及严重的功能障碍。既往的文献报道主要对距骨颈骨折、距骨体骨折描述较多，提出了较为广泛认可的治疗理念，但仍存在争议，如螺钉固定方向、接骨板植骨适应证等问题。对于距骨后突、外侧突、儿童距骨骨折等主要以病例形式报道，有成功的治疗经验。但距骨骨折总体治疗结果预后较差，存在治疗上的难点。我们对近些年文献进行整理、分析，希望能对距骨骨折治疗有较全面规范的认识。  一、流行病 距骨在解剖学上由体部、颈部和头部三部分组成；按照骨折部位可以分为头部、颈部、体部和突部骨折。距骨骨折占全身骨折的1.0%~2.5%[1,2,3]，按照发病率则以距骨颈骨折最常见，占距骨骨折总数的50%以上[1]；距骨体骨折占距骨骨折的13%~23%[1]；后突骨折占25%[2]；距骨头部骨折很少见，占距骨骨折的2.6%~10.0%[2]。20%的距骨骨折为开放性骨折，大部分合并头胸腹多发伤[4]。距骨因为特殊的解剖结构及血运供应，严重的并发症多见，包括缺血性坏死（avascular necrosis, AVN）、畸形和关节炎等，预后可能极差，临床上有严峻的挑战性[5,6]。Halvorsen等[5]对848例患者进行了系统评价，不良率高达70%。 二、解剖学 距骨在足踝部是中轴骨，对踝关节功能影响极大[6]。距骨骨折在关节内或关节外都会影响踝关节轴线，进而影响关节活动度，甚至还会影响后足及中足功能[5]。距骨位于踝关节内，共7个关节面，仅仅通过韧带与周围骨骼相连，没有任何肌肉附着，60%的区域为关节软骨[5]。距骨体前部宽限制了足背伸时的旋转运动，使踝关节更稳定，并使外踝横向外旋；跖屈时，距骨在踝关节活动较大，此时韧带结构为关节提供稳定性[5]，主要包括内侧三角韧带和外侧韧带复合体。距骨颈位于头部和体部之间，是骨骼的最薄弱区域[7]，容易出现骨折。最近的研究表明，多条动脉围绕距骨形成丰富的血管网，在距骨头部和颈部之间形成一个动脉环，动脉进入距骨头并逆行供给距骨体血运[8]，因此距骨颈骨折脱位时，容易损伤此动脉环，更容易发生AVN[7]。距骨体血运来自胫后动脉的三角肌支，如合并距骨体后侧脱位，AVN的发生率将会增加[9]。 一、受伤机制 距骨颈骨折占距骨骨折的50%~80%[1,3]，以交通伤或高度坠落伤为多[7]。最早在英国伞兵和飞行员伤员中多发，有'飞行员骨折'之称，机制是高处坠落着陆，足受到向上的冲击力，亦如滑雪落地时[10]。最常见的类型是屈曲内翻应力[1]。 二、分类 Hawkins[4]在1970年描述了距骨颈骨折分型。1978年由Canale和Kelly[11]改良Hawkins分类系统，此分类在临床中应用最广，具体如下：1型骨折为无移位型骨折；2型为有骨折移位，伴有距下关节的半脱位、脱位；3型在2型基础上，增加了伴有踝关节的半脱位、脱位；4型是包括3型的距下、踝关节脱位后，再附加了距舟关节脱位，该型骨折占距骨颈骨折的4%[5]。Vallier等[3]对2型骨折进一步划分，分为2a、2b型，2a型指骨折移位<2 mm，距下关节无明显脱位；2b型则移位>2 mm，包括距下关节脱位。距下脱位（2b型）会进一步破坏残存的血液供应，可能有骨坏死的危险（图1）。 三、影像学检查 X线检查常用的位置为踝关节前后位、侧位，一般可以发现距骨颈骨折，但对于无移位的骨折容易漏诊。Canale和Kelly[11]采取足在跖屈15°时并且足内旋屈曲，X射线与桌子成75°，进一步评估距骨颈部，即为Canale位片，能正面显示距骨颈长轴。Rodop等[12]的一项研究发现39%的踝关节和中足骨折在初诊时可能会误诊。完善CT扫描后，93%的骨折可以有新的发现[13]。即使距骨颈骨折移位很小也可能产生严重的后果，因此怀疑有骨折时应该行CT扫描检查，避免漏诊[13]。CT扫描有利于了解骨折类型，也有利于制定手术计划。MRI扫描通常不会在早期使用，但为明确诊断可以检查，在早期可以用于评估韧带、关节面软骨等损伤[14]。 四、治疗原则 大量的文献对既往的治疗进行了回顾，包括术前评估、切口显露、固定方法、术后并发症等[14,15]。由于距骨骨折为高能量损伤，可能合并多发伤、复合伤，急诊时要重视多发伤的治疗。 （一）非手术治疗 仅限于真正的无移位的Hawkins 1型骨折。生物力学研究表明，只要有2 mm的移位就会显著改变距下接触压力，可能导致关节炎发生[16]，因此在选择非手术治疗时一定要慎重。非手术治疗需要石膏固定6周后才不负重活动足踝部关节；直到骨折线愈合才可以负重，至少需要12周[16]。 （二）手术治疗 距骨颈骨折的治疗目标遵循Canale和Kelly[11]提出的原则，即骨折解剖复位，避免周围关节脱位，避免距骨颈短缩、旋转、成角等畸形，尽力保留运动功能，减少AVN、创伤后关节炎、畸形愈合、骨不连和感染等并发症的发生。有移位的骨折，闭合复位可能很困难，最好是直接进行开放显露，直视下手术复位固定，以避免并发症及手术失败[17]。近年来，手术技术的改进使术后并发症逐渐减少[6]。 1．手术入路： 距骨前内侧入路是最常用的入路[17]，切口位于胫骨前肌腱内侧，如合并内踝骨折，只需向远端翻转内踝骨折块。这种方法的主要缺点是无法显露距骨颈的外侧面，无法判断外侧复位。前外侧入路采用胫骨和腓骨间指向第4跖基底，位于趾长伸肌外侧，这个切口是Böhler切口的远端延伸，可解剖复位距骨颈外侧骨折面[18]。大量的学者建议采用前内侧和前外侧双切口入路，提倡良好的解剖复位，避免单侧切口显露局限，造成对侧的'张嘴' ，并且同时进行有效的坚强固定[18]。张文海等[19]也报道此入路能扩大术野，充分显露距下关节和胫距关节，利于判断伤情及手术复位固定，提高远期疗效。当前外侧切口与前内侧入路联合使用时，要保持足够的皮桥间距，一般> 7 cm，以避免皮肤坏死。三角韧带和跗骨窦都应避免损伤，以保护距骨颈的血供。前侧正中切口近年来不提倡应用，因为可能损伤距骨颈供血。 2．手术时机： 对于3、4型骨折，距骨体向后侧翻转脱位，可以在踝关节后侧及跟腱前面触及距骨体，此时注意评估神经、血管；顶压皮肤时存在皮肤坏死风险，成为潜在开放性骨折，建议立即复位[18]。早期认为应立即复位距骨颈骨折脱位，可以减少骨坏死的发生率[11]。最近的研究证明急诊手术不是必须的，AVN主要与开放性骨折、距骨颈粉碎因素有关[18,20]；急诊手术软组织并发症可达77%，而择期手术软组织并发症的发生率在2%~10%。有学者认为，距骨体后侧血运可以供应足够血运，择期手术不会增加AVN及骨关节炎的发生率[21]。手术时机应基于周围软组织的损伤情况决定，因此对于严重脱位的患者，手术时机为受伤后1~3周，推迟到消肿后[3,18]。 3．闭合下经皮固定： 仅仅用于确定无移位、无明显粉碎的骨折。固定后可允许早期活动。对于有移位的骨折，经皮闭合复位螺钉固定极少数用于。Abdelgaid和Ezzat[22]报道使用Schanz针闭合复位后经皮螺钉固定，会增加骨坏死、骨不连的风险，不推荐对有移位的2~4型骨折行闭合复位内固定。 4．切开复位内固定（open reduction and internal fixation, ORIF）： ORIF主要用于2~4型骨折，治疗方法取决于骨折部位、碎裂程度、软组织条件、相关的复合损伤及医生的经验[23]。距下关节必要时需要显露清理，确保没有软组织及碎骨块，要求能解剖复位。Fournier等[24]描述了单纯用克氏针固定骨折，稳定性较差，有较高的骨关节炎发病率。邢添威等[25]报道对于开放性损伤、手术时间≥3 h、感染及不稳定的固定是影响Hawkins 3型距骨颈骨折预后的重要因素，合理的治疗方式有助于改善此种类型骨折的预后。 5．螺钉固定： 大量文献对单独螺钉固定移位距骨颈骨折均有报道[1,20,26]。可以选择后内侧、后外侧或前入路[26]。螺钉方向可以从前-后，也可后-前。前后向置入时一定要注意螺钉尾部埋头处理，避免距舟关节撞击。后-前拉力螺钉固定被证明有更好的生物力学强度，优于前-后固定，但在临床治疗中螺钉方向对预后无明显差别[27]。有一点需要重视，在粉碎的骨折区域，加压固定将导致距骨短缩及旋转，造成距下等关节半脱位[20]。刘洪达等[28]也报道，常见的手术畸形中包括距骨颈短缩、内翻或背屈。为了避免出现短缩、旋转等可行内侧或外侧第二切口显露，距骨颈骨折端两侧直视复位[24]。位置螺钉可以维持解剖复位，避免将粉碎性骨折加压出现短缩及内翻。黎清波等[29]报道采用2枚空心螺钉顺-逆行反向固定治疗斜形距骨颈骨折，既保护了距骨的血供，也更好地达到了生物力学固定的目的，是一种较好的手术方式。 6．螺钉和接骨板联合固定： 接骨板越来越多地用于粉碎性距骨颈骨折[17]。最近的研究提倡钢板和螺钉的联用，因为它可以更好地保持距骨长度[24]，对于距骨颈的植骨区需要额外的机械支撑[20]。接骨板的主要优势是避免加压粉碎骨折，为粉碎一侧提供更稳定的支撑，稳定性更好，使用钢板螺钉固定比单纯使用螺钉更好地降低再移位风险[20,30]。粉碎一侧过度加压可能造成一侧短缩，也可能合并一侧的张口或旋转。术中如何预防粉碎一侧的短缩，主要办法是：在手术显露时可以双侧切口充分显露，一侧或立体解剖复位后，对侧避免过度加压，粉碎一侧用支撑钢板支撑固定，在固定后骨折间隙要充分植骨；如用螺钉固定，可先结构性植骨，再行加压固定，能尽力减少骨折间隙。接骨板螺钉固定距骨颈骨折病例见图2。 7．关节融合术： 关节融合术仅适用于创伤性关节炎的补救手术，建议慎用。Vints等[17]对6例严重的距骨颈及距骨骨折一期行关节融合术，仅1例患者恢复每天的活动，预后很差。 8．外固定支架： 外固定支架在闭合距骨颈骨折中的应用文献报道很少，其主要用于开放性距骨骨折脱位或战伤的早期固定。Milenkovic等[31]认为外固定支架可以减少距骨压力，有利于血运重建，能降低AVN的发生率；Besch等[32]认为外固定支架对距骨的AVN无影响。目前对于距骨闭合骨折应用外固定支架治疗的文献报道较少，对于预后能否起良好作用尚存在争议[33]。 （三）术后管理 有稳定的固定，伤口愈合后可早期主被动活动。如果存在骨折固定不稳定或距骨周围关节不稳定，建议支具保护6周。患肢不能负重，直到X线片上有充分愈合的证据才可负重，一般需要伤后12周以后[30]。 （四）并发症 AVN、创伤后关节炎已被认为是最普遍的并发症。在早期的研究中，随着Hawkins分型的增加，AVN的发生率不断增加，1型为14%，2型为20%~50%，3型80%~100%，4型大约100%[6]。张建中[34]报道3、4型为83%~100%。近期的文献证实，AVN的发生率没有既往的高，其中最近的文献报道AVN总发生率在44.0%左右，1型为8.0%，2型为20.7%，3型44.8%，4型大约36.5%[5,12]。AVN已被列为二期踝关节或距下关节融合术的主要原因,也常见于开放性距骨骨折[8]。创伤后关节炎可以发生在胫距关节、距下关节，主要发生在距下关节炎，距骨颈骨折中一半左右合并距下关节炎。AVN治疗无效，创伤性关节炎会逐渐加重，关节疼痛症状明显，关节融合术可以减轻疼痛[35]。踝关节置换手术也用于创伤性关节炎，可以保留部分踝关节功能，长期随访疗效满意[36]。 Hawkins征一般用于评估骨折术后是否发生缺血性坏死，骨折后6~8周拍片检查，如存在软骨下的透亮线，表明软骨下骨萎缩，证明血管重建，距骨发生缺血性坏死的概率不高。Tezvel等[37]在一项对26例患者的研究中表明了这一点，敏感性为100.0%，特异性为57.7%。然而，未发现Hawkins征不能证实骨坏死的诊断。 Inokuchi等[38]认为距骨颈、体骨折的区分应基于骨折线是否经过距下关节面，而非以前描述的上方关节面。距骨体骨折无明确的分类，从形态上Sneppen等[39]将其分为5型，1型：距骨滑车关节面的经软骨骨折；2型：距骨体冠状面或水平面骨折；3型：距骨后突骨折；4型：距骨体外侧突骨折；5型：距骨体压缩、多碎片骨折；其中2型及5型并发AVN及创伤性关节炎的发生率最高。距骨体骨折的治疗原则与距骨颈骨折相似，要求纠正侧方、旋转、短缩等移位，移位的骨折都需要ORIF[18]。 一、手术方法 距骨前内侧入路是最常用的入路，在距骨体部骨折时，此切口可进行内踝截骨术显露距骨体及穹顶[18]。如合并内踝骨折时，只需向远端翻转内踝骨折块显露。前外侧入路显露距骨体骨折时，通过不同的V形腓骨截骨术显露，并且可以保留下胫腓前后韧带[40]。距骨体骨折内固定方式可以是多枚位置螺钉和（或）排钉钢板固定，小碎片可以用埋头螺钉固定[18]。当距骨穹顶有明显压缩骨折时应考虑植骨。软骨合并软骨下骨碎片可以用可吸收螺钉固定，尤其适用于距骨穹隆骨折[18]。 二、并发症 Elgafy等[1]报道采用美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)的踝-后足评分系统评估距骨体骨折预后，随访结果最差。所有距骨骨折中距下关节关节炎发生率最高，接近100%；胫距关节炎的发病率高达50%左右；完全解剖复位关节面是减少此并发症的最主要方法[18]，治疗方法同距骨颈骨折并发症。距骨体骨折术后评价不应仅仅有X线检查，因为X线片难以观察距骨体损伤程度，应包括CT扫描检查。一般术后不负重时间在12周以上。 外侧突骨折亦称为'snowboarder's ankle雪橇踝' [41]。外侧突骨折因为骨块较小及踝关节遮挡，常在前后位片、踝穴位及侧位X线片上难以发现。患足跖屈30°，外旋45°的改良前后位X线片上能获得诊断信息。通常需要三维CT扫描明确骨折诊断及制定手术计划。小的或无移位的外侧突骨折可用非负重支具固定治疗4~6周。较大的骨折块及移位超过2 mm的骨折需要手术治疗，用拉力螺钉或微型钢板固定[42]。手术切口可以选择后外侧入路或前外侧入路[43]。Vallier[7]治疗外侧突骨折，常在外踝尖处向第4跖骨基底做切口，术中为了显露外侧突，应使趾短伸肌起点向上牵开，能更好地显露固定。有些学者探索精准化的手术方式，张金明等[44]报道根据术前CT影像，用Mimics软件重建距骨后突骨折三维模型，可精确定位进钉点和进钉方向,用于踝后内侧入路术中有清楚显露、骨折易复位、置钉方便的优势。 后突位于距骨后面，可能累及距骨后外侧的软骨关节面，占距骨骨折的25%[45]。距骨后突由后内侧突、后外侧突两部分构成，中间有屈 新近的文献报道指出，有小部分后突或外侧突骨折患者在术后出现了骨不连。大部分的患者术后会有轻中度的关节僵硬及疼痛，此类患者的X线片上常可看到距下关节轻度退变。后突骨折及外侧突骨折术后发生严重的创伤性关节炎概率很低。如远期出现症状，去掉骨块可以获得良好的疗效[47]。  距骨头部骨折很少见，占距骨骨折总数的2.6%~10.0%[2]。距骨头骨折通常伴有跗横关节的损伤及中足的不稳定，此种类型骨折同样容易漏诊。对此类损伤程度的认识不足可能导致远期的创伤性关节炎或中足的慢性不稳定。除了标准X线片外应辅以三维CT扫描或MRI检查来评估关节移位的程度[2]。无移位骨折可能用石膏支具固定，不负重4~8周。Ibrahim等[2]建议的治疗原则为：①移位骨折，距骨头部受累>50%或距骨周围关节不稳应行切开复位内固定，术后不负重固定术后6~8周；②移位骨折距骨头受累率<50%且距骨周围关节无脱位，可采用骨折碎片切除，修复破损的关节囊，术后不负重4~6周支具石膏固定。前内侧切口入路是显露距骨头部是最常用的方法，手术常在胫骨前肌肌腱、胫骨后肌肌腱之间。距骨头骨折术后较少发生严重的创伤性关节炎及骨坏死。距舟关节融合术只用于严重的距骨头骨折病例，存在距骨头或舟骨严重粉碎无法修复时，或距舟关节炎时最终的治疗方法[48]。 儿童距骨骨折极为罕见，文献中主要以病例报告的形式。儿童距骨骨折损伤的主要机制是背屈和轴位负荷，和成人骨折类似[49]。儿童距骨颈骨折分型依据Hawkins分类，并遵循类似的处理方法。非移位骨折通常采用石膏固定，而移位骨折建议手术治疗[49]。远期并发症与成人相似，包括AVN、创伤后关节炎、骨不连、畸形愈合[49]。Rammelt等[50]对非移位的儿童距骨骨折后AVN发生率进行研究，有16%的骨坏死，并提出可能原因是血运循环障碍，较成人明显增加。因此需要高度重视怀疑有儿童距骨骨折的病例，尤其避免漏诊。 距骨骨折术后总并发症的发生率为56.5%，主要为骨关节炎，占42.4%，对预后影响最大[4]。Fournier等[24]的研究中，二次关节融合率为25.4%，主要是伤后5年内。关节融合术在距骨头骨折最高。术后第二大并发症是关节不稳定，发生率为23.2%，关节不稳定伴有疼痛是发生骨关节炎的诱因[37]。关节不稳定会导致关节功能不良，高达59%的患者为无症状AVN，距骨塌陷程度与不良预后显著相关[24]。 总之，距骨骨折虽然少见，但发生后往往导致严重并发症，从而影响踝后足关节活动，尤其是距骨体骨折预后差。术后关节不稳定是一个重要的骨关节炎危险因素，应重视预防关节不稳定。对明显移位骨折，在软组织允许时，应及时切开解剖复位有效内固定，减少并发症的发生。 参考文献 略 |
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