 心脏病学泰斗Eugene Braunwald教授曾断言：“心力衰竭是心脏病最后的战场，正在成为21世纪最重要的心血管病症。” 我国心力衰竭的现状同样不容乐观。  我国35～74岁人群中，现患有心力衰竭患者400万，并呈逐年上升趋势，其中慢性心力衰竭发病率为0.9%，男性0.7%，女性1.0%。 我国一项研究，对42家不同医院10714例心力衰竭住院病例的回顾性调查结果显示，主要死亡原因为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)、猝死(13%)[1]。 规范心力衰竭诊治，挽救患者生命，节约医药成本，是医学界迫需解决的难题。而难治性心力衰竭却是难中之难。 北京大学第三医院祖凌云教授全面详细地讲解了难治性心力衰竭患者的诊断与识别。 难治性心力衰竭的定义 心力衰竭患者经各种常规治疗后，症状仍难以控制，甚至不断进展，具有死亡率高、发病率高、住院率高、医疗费用高的“四高”特点，被称为难治性心力衰竭(refractory HF)，又称进展性心力衰竭(advance HF)或终末期心力衰竭(end-stage HF)。 难治性心力衰竭是心脏疾病发展至终末期的结果，但心力衰竭症状并非完全不可改善。 根据心力衰竭发生发展的过程，从心力衰竭的危险因素进展成结构性心脏病，出现心力衰竭症状，直至难治性终末期心力衰竭，可分为前心力衰竭(A)、前临床心力衰竭(B)、临床心力衰竭(C)和难治性终末期心力衰竭(D)4个阶段（见表1）。  表1 不同于NYHA分级，心力衰竭的阶段划分体现了“重在预防”的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心力衰竭的症状和体征，尤为重要。 2009年美国心力衰竭指南把不能逆转的D阶段心力衰竭定义为“真正的难治性心力衰竭，该类患者可能需要进一步的治疗策略，如机械辅助循环装置(MCS)、促进体液排出的装置(CRRT)、连续正性肌力药物输入、心脏移植或其他创新或试验性的手术治疗、临终关怀等”。同时，欧洲心脏病学会对重症心力衰竭也做出了明确的定义，如表2。  表2 难治性心力衰竭的诊断与识别 难治性心力衰竭可能是严重器质性心脏病终末期的表现，但其中相当一部分是由于考虑不周、治疗措施不力或治疗不当所致，对这部分患者，经过努力调整治疗方案和悉心治疗后，有可能挽回患者生命，康复出院，变难治为可治。因此，确诊难治性心力衰竭患者应全面评估，以确定诊断的正确性。 2013年美国心脏病学基金会学会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)心力衰竭管理指南为帮助临床医生工作，提供了11条识别难治性心力衰竭的临床线索： 1 过去1年因心力衰竭住院或急诊≥2次； 2 肾功能进行性恶化（血BUN/Cr进行性增高）； 3 无其他原因的体重下降（心源性恶病质）； 4 因低血压或肾功能恶化而不能耐受ACEI者； 5 因心力衰竭和（或）低血压而不能耐受β受体阻滞剂者； 6 多数时间收缩压＜90mmHg； 7 穿衣、洗澡诱发持续呼吸困难需休息者； 8 因呼吸困难或乏力而不能平路走一个街区者； 9 不断增加利尿剂以维持容量状态，如呋塞米≥160mg/d，或需增加美托拉宗者； 10 进行性血钠下降，＜133mmol/L者； 11 已植入的ICD（植入式心律转复除颤器）频繁放电者。 对于已经确诊者，临床医生还应重点考虑以下几点： ▲ 冠心病者，是否有冬眠心肌的存在？血运 重建带来的获益与可行性如何？ ▲ 对于瓣膜功能不全者，治疗过程中应不时 评估瓣膜修复的可能性、手术耐受性、获 益与危险评估； ▲ 鉴别呼吸系统疾病引起的呼吸困难症状； ▲ 在有心脏恶病质的患者中，应排除体重减 轻的其他原因，如甲亢等； ▲ 评估过去药物治疗的依从性； ▲ 水盐摄入管理情况、是否限钠、称体重。
 难治性心力衰竭是心血管疾病的综合性最强、难度最高的疾病，处理此类疾病时首先需要明确诊断和病因，对可纠正的心衰病因和诱因进行积极处理。 |
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