新吻合技术：贯穿缝合式胰肠端侧吻合术

自 Cattell 和 Whipple 行胰十二指肠切除术及胰肠吻合术始，吻合失败屡次发生。尽管出现诸多改良术式，但目前尚无公认有效的吻合方式。江苏省泰兴市人民医院肝胆外科陈益君等设计的贯穿缝合式胰肠端侧吻合术（Chen’s PPJ）改变了传统吻合理念，将胰腺切断面视为实质器官，与空肠切口进行吻合，经临床实践和动物实验证明可有效预防胰肠吻合失败。这一新吻合技术发表在近日的 J Am Coll Surg 杂志上。

该研究回顾性分析 2008 年 4 月-2015 年 2 月间在该院行 PPJ 的 106 例患者的临床资料。其中男 55 例，女 51 例，平均 66 岁。胰头癌 41 例，壶腹癌 16 例，胆总管下段癌 21 例，十二指肠癌 19 例，十二指肠脂肪瘤 1 例，胰头囊腺瘤 5 例，慢性胰腺炎 3 例。患者均有不同程度的腹痛、腹胀、体重下降等临床症状，58 例患者伴黄疸。

所有患者均行根治性胰十二指肠切除术，切除范围包括胰头部（含钩突）、胰颈、十二指肠、远段胃、上段空肠以及胆囊和胆总管，同时切除胰头周围、肝总管、肝十二指肠韧带内的淋巴结。11 例患者门静脉壁局部受侵，同时行门静脉壁楔形或部分切除。

贯穿缝合式胰肠端侧吻合术步骤及要点如下：

1. 胰腺断端准备：胰腺垂直横断，出血点以电凝或缝扎止血；不切断主胰管，胰管内置支架管（5-7 cm），缝合固定于胰管开口处；

2. 空肠肠袢准备：肠袢末端闭合。将空肠壁全层纵行切开，长度小于胰腺切面横径 1 cm，一般 2-3 cm；

3. 吻合要点：

（1）贯穿缝合：1 针贯穿胰腺切断全层、空肠切口后壁和前壁全层（图 2）缝合针距 5 mm、边距 8-10 mm，间断缝合 6-8 针，暂不打结。缝合时避免损伤主胰管； 如胰腺切断面肥厚，厚度 ≥ 1.5 cm，1 针不能直接贯穿胰腺切断全层，则先从胰断面出针再进针进行缝合（间接贯穿缝合）；第 1 针和最后 1 针应缝在空肠切缘的外侧（图 1、2）；

（2）对拢打结：将支架管从对应的缝合线间送入肠腔， 并使空肠切口与胰切面对合整齐后逐一打结， 打结时要使肠壁保持内翻（图 3、4）；

（3）加强缝合（非必需）：将胰包膜及胰周结缔组织与空肠浆肌层间断缝合 1 周。后壁用无损伤线缝合，可防止损伤小血管出血；如胰包膜缺如、胰肠组织对合整齐可不作加强缝合（一层吻合）。

图 1. 空肠壁全层切开，长度小于胰腺切面横径 1 cm，一般 2 cm。胰管内置支架管，缝合固定于胰管开口处

图 2. 使用不可吸收线间断缝合，1 针贯穿胰腺切断全层、空肠切口后壁和前壁全层。第 1 针和最后 1 针应缝在空肠切缘的外侧

图 3. 对拢打结后的胰肠吻合口前壁

图 4. 沿胰管纵面切开胰腺示意图。可见胰腺切面与肠壁对合整齐，胰管与肠黏膜通过胰管支架管及上下两侧的贯穿缝合线固定在一起

术中胰肠吻合时间 6-22 min，平均 8 min。平均总手术时间 300 min，平均术中失血量 350 ml，平均胰管直径 2.8 mm，平均胰腺厚度 16 mm，平均胰腺宽度 34 mm，平均术后住院日 17 天。2 例患者出现胆漏，6 例患者有胃排空障碍，均采用保守治疗治愈。无吻合口出血，无再手术和手术死亡病例。B 超、CT 或 MRI 随访检查未见胰管较术前明显扩张。

胰十二指肠切除、胰肠吻合术后，与胰肠吻合失败相关的胰瘘一直是一种常见而严重的并发症，目前已成为患者术后死亡的主要原因。术后胰瘘（postoperative pancreatic fistula，POPF）定义为术后 3 天以内，任何可测定的引流液中淀粉酶含量高于血清值 3 倍。根据 ISGPF（international study group of pancreatic fistula，国际胰瘘研究小组）对胰瘘的临床分级，将 POPF 分 A、B、C 三级（见附表 1）。当前文献示术后胰瘘的发病率约 2%- 40%，严重 C 级胰瘘死亡率高达 40%。

表 1. ISGPF 术后胰瘘临床分级

106 例患者中，A 级胰瘘 26 例（24.6%）、具有临床意义的 B 级胰瘘 6 例（5.6%）。所有胰瘘均通过单纯外引流治愈，未作禁食、生长抑素应用等处理。1 例胰瘘 B 级患者引流量多达 450 ml/日，术后 3 个月后自愈。

讨论

胰肠吻合失败的基本因素主要与胰腺损伤有关，胰腺质地软脆，极易发生损伤，手术中对胰腺切断的任何缝扎都可造成胰腺切断的针刺、切割撕裂、组织缺血、胰液渗漏，这些都可直接或间接引起胰肠吻合失败。因此，术中减少对胰腺的缝扎是防止胰肠吻合失败的重要环节。而胰肠吻合失败的根本因素主要与胰肠吻合的吻合理念有关。胰肠吻合不同于胃肠吻合，用胃肠吻合的吻合理念来进行胰肠吻合，既不符合胰腺的解剖结构、也不符合胰肠组织的愈合方式，吻合失败难以避免。

陈益君等根据胰腺的解剖特性及组织愈合方式， 改变传统的吻合理念，设计出「陈氏贯穿缝合式胰肠端侧吻合术」（Chen’s PPJ）。吻合时把胰腺切断仍看作实质器官（而非空腔器官），用胰腺切断面（而非前后缘）来与空肠切口进行吻合，1 针贯穿胰腺切断全层与空肠切口前后壁进行缝合，间断缝合 6-8 针完成吻合，并在胰管内放置支架将胰液引流入肠粘膜，不仅保证胰肠吻合的安全性，也使胰腺的分泌功能得以保留。

该吻合技术操作简单方便，易于掌握，应用范围广。主要优点有：

1. 贯穿缝合式胰肠吻合缝合的胰腺组织多，缝扎线不通过脆弱的胰腺切面，结扎时胰断面又有肠壁覆盖，不易发生切割撕裂，吻合可靠；

2. 缝合针数少，对组织损伤小，吻合同时有胰腺切断全层止血缝合的作用，胰腺切面有肠壁覆盖，不会发生糜烂坏死出血；

3. 胰腺切面与肠壁、胰管与肠黏膜对合整齐，胰管与肠黏膜通过胰管支架管及上下两侧的贯穿缝合线固定在一起，可达到胰管空肠黏膜吻合术的组织对合效果；

4. 胰管空肠粘膜吻合术失败原因之一是胰肠间有一封闭间隙，渗液和坏死组织会积聚在此引起吻合口破裂，该技术中引流管的放置使得胰腺切面的渗液及坏死组织能及时引入肠腔。

基于以上特点，结合术者的临床实践和相关动物实验，贯穿缝合式胰肠端侧吻合术可能有效预防胰肠吻合失败。

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