肝硬化之肝细胞癌(HCC)丨多发、肝包膜回缩、弥漫性肝癌、肝内胆管扩张

仲夏akfg9ypvd9 2018-02-26

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该系列完结，往期链接如下：

肝细胞癌(HCC)：马赛克征肿瘤包膜/脂肪浸润

肝细胞癌(HCC)：侵犯门静脉

多发肝细胞癌（随访之生长）

在一项354例肝细胞癌（HCC）的大型多机构研究中，56％为单发，40％多发和4％弥漫性。多发肝癌可为经肝血行播散、多灶性起源，或两者同时存在。

一般来说，富血供肝脏病变的鉴别诊断范围很广。但是，在肝硬化的情况下，除非另有证明，鉴别诊断实际上可缩小至HCC。因此，了解患者的病史（如病毒和甲胎蛋白水平）以及任何在影像上提示肝纤维化或肝硬化的形态学变化都至关重要。包括：（1）不规则或圆形的肝脏轮廓；（2）肝段异常的增大或缩小；（3）结节的存在；（4）脾大；（5）侧支循环形成；（6）腹水。如果患者表现为富血供病变，则认识到肝硬化尤为重要。

基本序列MRI表现示意图：

T2压脂：HCC呈稍高信号；

T1同相位：病灶呈略低信号；

动脉期：轻度不均质强化；

延迟期：造影剂廓清，包膜强化。

多发HCC，MRI表现：

A-D图：同上所示；其中图C中可见主动脉搏动伪影（箭）；

E：T2WI上，HCC呈略高信号，局部显示欠清；

F：T1反相位，病灶内无脂肪浸润；

G：动脉期，在下方层面，肝右叶另见一HCC；左叶见主动脉搏动伪影（箭）；

H：延迟期，右叶HCC造影剂廓清，包膜强化。

多发HCC，6个月后，MRI表现：

A：T2压脂，HCC信号增高，体积增大；

B：T1同相位，左叶病灶呈较低信号，右叶病灶呈高信号；

C：延迟期，右叶病灶体积增大，造影剂廓清，包膜强化；

D：延迟期，左叶HCC造影剂明显廓清。

肝细胞癌（肝包膜回缩、疑膈肌受侵）

与肝肿瘤相邻的肝包膜回缩是罕见的，尽管这一发现已经在多种恶性肿瘤[肝内胆管癌，肝细胞癌（HCC）和结肠直肠癌转移]和良性病变（融合的纤维化和血管瘤）中有所描述。

尽管邻近肝肿瘤的肝包膜回缩首先在上皮样血管内皮瘤中被描述，但许多影像专家认为这个征象与胆管细胞癌相关。罕见的是，HCC可能会出现这种征象，当表现为T2WI上高信号和轻微肝硬化时可能妨碍诊断。此外，如果包膜下位置与HCC的膈下位置一致，则可能会引起膈肌浸润。

基本序列MRI表现示意图：

T2压脂：HCC呈高信号，周围环绕不完整的肿瘤包膜；

T1同相位：病灶呈低信号；

动脉期：肿瘤外周轻度强化；

延迟期：包膜强化，被膜下区域不连续。

HCC，MRI表现：

A-D图：同上所示；

E：矢状延迟期，脂肪肝信号减低，肿瘤边缘持续强化；

F：T1反相位，病灶周围肝实质受压呈稍高信号；

G：门脉期，HCC的一部分与膈肌分界不清，疑肿瘤外侵（箭）；

H：T2WI，肿瘤中心呈轻微高信号。

HCC之MR-病理相关性：

A：大体切面，HCC的纤维性肿瘤包膜至少在两个地方不连续；

B：镜下，异常肝细胞内大量腺体；

C,D：肿瘤切除后9个月，右侧膈肌可见肿瘤复发。

肝细胞癌（弥漫性并门脉栓塞）

HCC患者中多达13％为弥漫性肝细胞癌。肿瘤可以遍布肝脏，并且在一些情况下可以通过渗透性或广泛的微小结节生长模式来替代几乎整个肝实质。广泛的门静脉栓塞形成是弥漫性HCC的标志，并且高达78％的患者表现为AFP升高。另外，淋巴结、骨和肺转移可能存在。弥漫性肝细胞浸润和替换整个肝脏可能在CT和超声下发现不了，主要因为其软组织对比度不足。门静脉癌栓的存在是诊断的重要线索。

基本序列MRI表现示意图：

T2压脂：HCC弥漫多发，呈较高信号；肝硬化，肝右叶一小囊肿，腹水；

T1同相位：病灶呈低信号；

动脉期：肿瘤呈不均质渗透性强化，门静脉瘤栓有强化；

门脉期：整个肝脏呈明显不均质强化。

弥漫性HCC并门脉受侵，MRI表现：

A-D图：同上所示；C、D图示门脉癌栓有强化，食管下端及胃底可见静脉曲张（箭）；

E：冠状T2WI，肝硬化，弥漫性HCC，肝右叶囊肿，脾大，腹水；

F：冠状门脉期，肝脏弥漫不均质强化；

G：延迟期，肝右叶小囊肿，肝脏呈不均质分隔样强化；

H：MIP，门脉右支闭塞，镰状韧带处可见侧支血管形成。

A：示意图，肝硬化，弥漫性HCC；

B：超声，未能有效显示病灶；

C、D：CT门脉期示肝右叶片状较低密度，另见一小囊肿。

肝细胞癌（肝内胆管扩张）

HCC很少表现为侵入胆管并胆管扩张，引起黄疸时类似肝内胆管癌。其治疗方案和预后可能不同。因此，早期的区分很重要。导管内胆管细胞癌常常局限于粘膜，但可在晚期侵入导管壁，通常是一个相对良性的过程，可在手术切除后长期生存。相反，胆管侵犯是HCC晚期罕见的表现，预后相对较差，由于肿瘤扩展和相关的晚期肝硬化，明确的手术干预通常不可行。

基本序列MRI表现示意图：

T2WI：HCC呈稍高信号，压迫、包裹胆管导致远侧肝内胆管扩张；

T1同相位：病灶呈等信号；

动脉期：肿瘤呈轻度不均质强化；

延迟期：造影剂廓清，肿瘤呈低信号，无包膜。

HCC并胆管扩张，MRI表现：

A-D图：同上所示；

E：肝内胆管扩张；

F：脾大，提示门脉高压；

G：延迟期，肝左叶扩张的胆管，正常的胆总管；

H：示意图，HCC并胆管扩张。

HCC并胆管扩张（另一例，AFP升高），MRI表现：