 国际新生儿复苏教程更新及中国实施意见（二） 中国新生儿复苏项目专家组 （本文将分为四部分推送，此为第二部分） 三、正压通气 1.指征：呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率＜100次/min。另外，《新生儿复苏教程》第7版提出，如果新生儿有呼吸且心率≥100次/min，但在持续气道正压通气或常压给氧后，新生儿氧饱和度不能维持在目标值，可以考虑尝试正压通气。 2.方法：双手放置面罩法（双手法）。单手法有时难以维持面罩和面部较好的密闭状态和新生儿正确的体位。如果密闭欠佳，可用双手握住面罩及推下颌的方法，即用双手的拇指和食指握住面罩向面部用力，每只手的其余3指放在下颌骨角并向面罩的方向轻抬下颌。操作者全神贯注于面罩和面部的密闭状况并保持正确的体位，助手则站在新生儿侧面挤压复苏囊或开闭T-组合复苏器控制呼气末正压的开关以实施正压通气[1]，见图3。 3.给氧浓度：胎龄≥35周的新生儿开始复苏时，空氧混合仪调至21%浓度的氧。胎龄＜35周的新生儿开始复苏，空氧混合仪调至21%~30%浓度的氧，流量调节至10 L/min。然后在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下，用空氧混合仪调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。 4.对正压通气反应的评估及矫正通气步骤：（1）开始正压通气后，首先观察胸廓是否有起伏，如胸廓无起伏，做矫正通气步骤；如胸廓有起伏，继续做正压通气30 s后评估心率。（2）矫正通气步骤（MRSOPA）：①M（Mask）：指调整面罩。重新放置面罩与面部形成良好的密闭，如果有漏气，略增加对面罩边缘的压力并向上抬起下颌。面罩最容易漏气的地方是面颊和鼻梁部，如果单手法达到密闭有困难，可改用双手法。②R（Reposition airway）：指重新摆正体位。可重新摆正头、颈部的位置，使之处于轻度仰伸位（“鼻吸气”体位）。在完成M和R两步骤后，尝试正压通气并观察胸廓是否有起伏。如胸廓仍无起伏，进行以下步骤。③S（Suction）：指吸引口鼻。气道可能被黏稠的分泌物阻塞，如存在此情况，用吸球吸引口鼻。少数情况下，黏稠的分泌物可以阻塞气管，可以气管插管吸引。④O（Open mouth）：指打开口腔。用手指打开新生儿的口腔重新放置面罩。在完成S和O两步骤后，尝试再进行正压通气并观察胸廓是否有起伏，如胸廓仍无起伏，进行以下步骤。⑤P（increase Pressure）：指增加压力。可用压力计指导吸气压力的调整，可每次增加5~10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），直至每次呼吸时均能看到胸廓起伏。足月儿面罩通气最大的推荐压力是40 cmH2O。如果用T-组合复苏器，助手需要调整吸气峰压旋钮。在完成P步骤后，尝试再进行正压通气并观察胸廓是否有起伏，如胸廓仍无起伏，进行以下步骤。A（Airway）：指替代气道。如果在完成了以上5个步骤以后仍没有胸廓起伏，应当气管插管或使用喉罩气道。矫正通气后，如胸廓有起伏，有效正压通气30 s后再评估。（3）30 s有效正压通气（胸廓有起伏）后评估新生儿心率：①如果心率≥100次/min，逐渐减少正压通气的压力和频率，同时观察是否具有有效自主呼吸，如心率持续＞100次/min，有有效自主呼吸，则停止正压通气，如氧饱和度未达到目标值，可常压给氧。②如果心率60~99次/min，再评估通气技术，必要时再做MRSOPA，可考虑气管插管正压通气。③经过30 s有效正压通气（胸廓有起伏），心率＜60次/min，再评估通气技术，必要时再做MRSOPA，如心率仍＜60次/min，给予气管插管，增加给氧浓度至100%，开始胸外按压。 四、气管插管 1.操作：颈部的过度仰伸和屈曲均会阻挡气道的观察，如肩下的肩垫太大或颈部过度仰伸，则声门将会升至操作者的视线之上。如颈部屈曲至胸部，操作者只能看到后咽部而看不到声门。如有可能，调整床的高度，使新生儿的头部与操作者的上腹部或下胸部在同一水平，这样可使新生儿的头邻近操作者眼的水平，能使操作者更好地观察气道。如声门暴露不满意，助手用拇指、示指轻压甲状软骨和环状软骨有助于暴露声门。 2.操作时限及注意事项：气管插管要求在30 s内完成。要避免重复插管，当面罩正压通气无效、气管插管不成功时，可用喉罩气道。 3.呼出气CO2监测：通常正压通气8~10次时监测仪变色，但如果存在气管阻塞、肺部疾病或心功能差，CO2排出障碍，则不变色。监测仪变色和迅速的心率增加是提示气管插管位置正确的主要指标，但还需听诊两肺呼吸音确认。大的听筒、膜状听诊器或在胸廓中部听诊可听到来自食道和胃传导的声音，因此应使用小的听筒在腋下听诊。 4.确定气管插管插入深度的方法：除了声门线法和体重法外，再介绍以下2个方法供参考。（1）鼻中隔耳屏距离法（nasal-tragus length，NTL）：可用于有效计算足月儿和早产儿气管插管插入深度（管端至气管中点）。NTL是指新生儿的鼻中隔至耳屏的距离，用一个卷尺测量NTL，插入的深度（cm）应是NTL加1 cm[1]，见图4。将测出的深度标记在气管导管上，此为导管在唇端的标记。（2）最近的研究提出根据胎龄也可准确地预测正确的插入深度，其优点是新生儿出生前就可预知，此表可贴于抢救台旁或与气管插管器材放在一起[1]，见表2。 5.常见并发症：气管插管后新生儿情况出现恶化，可能的原因有气管导管移位（Displaced endotracheal tube）或气管导管阻塞（Obstructed endotracheal tube）、气胸（Pneumothorax）或正压通气装置故障（Equipment failure），取每个单词的第一个字母组成缩写，即DOPE记忆法[1]。 6.喉罩气道：（1）指征：①新生儿存在口、唇、舌、上腭和颈部的先天性畸形，面罩–气囊难以形成良好的气道密封，或使用喉镜观察喉有困难或不可能时；②面罩气囊正压通气无效及气管插管正压通气不可能或不成功时；（2）使用喉罩气道的几个限制：①不能用于从气道内吸引分泌物；②如需要压力较高的正压通气，空气可从声门与喉罩之间的空隙中漏出，导致肺通气不充分；③很少有在施行胸外按压时使用喉罩气道的报道，但如气管插管不成功且需要胸外按压时,尝试用喉罩正压通气配合胸外按压是合理的；④当需要气管内给药时，推荐喉罩气道依据尚不充分，因为气管内给药可由喉罩漏进食道而不进入肺；⑤喉罩气道不能用于很小的新生儿，目前最小的喉罩气道用于体重＞2 000 g的新生儿。许多报告描述喉罩已用于体重1 500~2 000 g早产儿。一些报告已将1号喉罩气道成功用于体重＜1 500 g的极低出生体重儿[1]。 责任编辑 高雪莲 责任排版 傲 云 |
|
|
