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1 肺栓塞 张某，男，79岁，1996年12月7日初诊。2年前曾患下肢血栓性静脉炎,平时较少下床活动。半月前无明显原因出现发热体温37.8℃,伴咳嗽咳少许白粘痰就诊于某医院胸部X片示：右下肺有一小片状密度增高影考虑肺炎,给以静滴青霉素治疗。10d后症状未见好转且出现右胸部隐痛咳痰带血。进一步查肺通气／灌注扫描及双下肢彩色多普勒结果显示：右下肺通气与灌注不匹配，右侧腘动脉血流速度缓慢可见中等絮状样回声确诊为肺栓塞。 因患者年事已高且新近有十二指肠球部溃疡病史,不宜溶栓。 刻见低热,右胸部隐痛咳嗽咳少许白粘痰，痰中带血，口干乏力,右下肢轻微凹陷性水肿，舌质红苔薄黄微腻,脉沉弦。听诊：双肺呼吸音清右下肺少许湿罗音。 此属正气亏虚,瘀血阻肺水湿内停。 治宜益气活血,宣肺止咳渗湿利水予桂枝茯苓汤加减。 处方：桂枝、 杏仁、 丹皮各9g，麻黄6g，茯苓、 黄芪、 鸡血藤各30g，桃仁、 当归、 赤芍、 白芍各12g，泽泻15g，水煎服,日1剂。另予水蛭粉装胶囊 3g口服,日1次。 同时给以低分子右旋糖酐300m l及丹参注射液20m l,静脉滴注日1次。1周后不再咳血,发热退咳嗽、 胸痛减轻。守方1周,症状进一步改善。上方去麻黄、 杏仁加党参、 白术各15g，红花、 川芎各12g以增强益气活血之功效。再服1个月诸症悉除胸片、 肺通气／灌注扫描、 彩色多普勒检查亦恢复正常。后停静滴低分子右旋糖酐及丹参注射液,以中药上方加减调治6个月,并每天口服水蛭粉胶囊2g,巩固疗效。随访至今,病未复发。 按：祖国医学无类似肺栓塞这一疾病的记载,但其胸痛、 气急、 咳血等主要临床表现则散见于“ 胸痹”、 “ 咳血”等篇中。患者舌脉虽未见瘀血征象,然从微观辨证看符合中医的 “ 瘀血证”。该病人由于长期卧床,血行迟缓日久血液瘀滞而成此病。 血瘀于肺则咳嗽、 胸痛郁而化热则发热热伤肺络则咳血“ 血不利则为水”,瘀血内阻津液不布,则肢体肿胀。 故治宜益气活血,宣肺止咳渗湿利水。 方中桂枝温通血脉；麻黄、 杏仁宣肺止咳；茯苓、 泽泻渗湿利水；水蛭、 桃仁破血逐瘀；黄芪、当归补气养血；鸡血藤、 白芍活血通络；丹皮、 赤芍清热凉血。诸药合用祛邪而不伤正,补气而不壅滞,标本兼治。 2 结核性渗出性胸膜炎 刘，某女, 26岁,1996年2月8日初诊。1周前受凉后出现低热，体温37. 5℃左右，伴恶寒及轻微咳嗽,自服扑热息痛及速效感冒胶囊后症状无明显改善。 近3天又出现右胸部刺痛，咳嗽较前加重就诊于某西医院，胸部X片提示：右侧胸腔积液(少量), PPD试验呈强阳性，诊断为结核性渗出性胸膜炎。因病人有“ 乙肝”病史5年,长期肝功能不正常不能采用正规三联、 四联化疗方案,遂求治于中医。刻诊：发热,体温在37. 3～37. 6℃之间，干咳，右胸部闷胀,无明显盗汗,舌质暗、 边尖有瘀斑，苔白腻脉弦数。听诊右下肺呼吸音低；肝功检查AL T128u／L。此属外邪犯肺，肺失宣降，水饮瘀血停于胸胁。治宜化瘀利水,宣肺止咳，桂枝茯苓汤加味：桂枝、 丹皮、 旋覆花、 降香各9g，白芍、 桃仁、 百部、 杏仁、 白前、 郁金、 车前子各12g，茯苓30g，葶苈子15g，甘草6g，日1剂。 西药予乙胺丁醇0.25g,口服日3次链霉素0. 75g,肌肉注射日1次，肝得健2片,口服,日3次。 同时在B超定位下抽出胸腔积液350m l。3日后发热退，胸部闷胀感减轻,但仍咳嗽轻微盗汗，舌质暗苔薄白而少,脉弦细。 证兼阴虚内热。 上方去葶苈子、 车前子加地骨皮、 青蒿各15g以清虚热。又进12剂，咳嗽、 盗汗症状消失，惟感右胸部刺痛胸片提示胸腔积液完全消失。前方去白前，加川楝子9g，丝瓜络12g通络止痛。5d后诸症皆除。复查肝功AL T 92u／L。后以上方加减连续调治8个月,同时服用乙胺丁醇、 肝得健巩固疗效。前3个月配合链霉素治疗，期间4次复查胸片均示正常,肝功能检查AL T在86～108u／L之间。 按：胸腔积液属中医悬饮之范畴，由外邪犯肺,肺失宣发肃降，津液不能下输膀胱,停留于胸胁而成。 “ 津血同源”,痰饮与瘀血在致病时相互影响,互为因果。如 《血证论》 曰 “ 瘀血既久,能化为水”,同样,水饮内停亦能致瘀。 故当瘀水同治。 方中桂枝、 茯苓、 桃仁、 降香通阳利水活血化瘀；杏仁、 百部、 白前宣肺止咳；葶苈子、 车前子泻肺利水；丹皮清热凉血；旋覆花、 郁金调畅气机。诸药合用,可使瘀血去,水饮消，气血得复，脉络通畅，故悬饮得以消除。 3 慢性肺原性心脏病急性发作期 刘某，男，72岁, 1998年1月22日初诊。患肺心病10余年,近3d因外感症状加重。 诊见喘憋较重不能平卧,咳嗽,咳黄痰心慌,腰酸膝软双下肢水肿。 查体端坐位，喉中哮鸣有声,口唇紫绀，双肺呼吸音粗,可闻及大量干、 湿性罗音心率92次／ in,律齐,双下肢凹陷性水肿。舌质暗、 苔黄腻脉滑数。血常规检查WBC12. 0×109／L,N 0. 81，证以肺肾两虚为本，痰热郁肺，心脉瘀阻水饮内停为标。 本“ 发时治标缓时治本”的原则,取桂枝茯苓汤加减以化痰清热，活血利水降逆平喘，处方：麻黄、 桂枝、 杏仁各9g，桑白皮、 茯苓各15g，黄芩、 丹皮、 白芍、 桃仁各12g，鱼腥草、 益母草各30g，甘草6g，水煎服,日1剂。 西药予生理盐水250m l,青霉素800万u,静脉滴注日1次舒弗美0. 1,口服日2次。3d后喘憋减轻能平卧痰量减少舌质暗、 苔薄黄腻脉细滑。 守方继服6剂,咳喘大减痰色转白,水肿消退。听诊肺部罗音明显减少,血常规检查WBC6. 05×109／L ,N 0. 61，停青霉素静滴,中药上方去桑白皮、 鱼腥草加熟地黄20g，山药30g，沉香6g补肺益肾纳气平喘。 再行6剂,患者偶有咳嗽少许白痰，听诊两肺闻及少量散在干湿性罗音。 上方加减再进12剂,症状进一步改善。 后嘱病人服用金匮肾气丸1月，温肾固本以巩固疗效。 按：慢性肺源性心脏病属祖国医学 “ 喘证”、“ 心水”等范畴。在其整个病程中痰浊、 水饮、 瘀血贯穿始终且相互影响。 如 《金匮要略》 曰 “ 心水者其身肿而少气,不得卧⋯⋯ ”,血证论》 曰 “ 内有瘀血,气道阻塞不得降而喘”, 得之痰水之壅,由于瘀血使然”,故治宜活血利水,化痰平喘。方中麻黄、 杏仁宣肺平喘,利水消肿；桂枝通阳利水,活血通脉；桑白皮泻肺平喘行水消肿；益母草、 茯苓活血化瘀利水渗湿；丹皮、 桃仁清热凉血逐瘀活血；黄芩、 鱼腥草清热解毒；白芍、 甘草缓急解痉。诸药相伍共奏化痰清热,活血化瘀利水，消肿降逆，平喘之功效，药切病机,故可收桴鼓之效。
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