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小柴胡汤治疗带状疱疹后遗神经痛 患者梁某，女，70岁，2010年1月19日初诊。述其左颈部疱疹疼痛半年余。半年前左颈部起簇状水疱，痛如火燎，经某医院诊为带状疱疹，经用阿昔洛韦及内服清热解毒药，外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦软膏等治疗后，疱疹消失，但遗留疼痛，虽经省会几家大医院治疗，疼痛仍不能缓解。现左颈部上至耳前，下达锁骨处阵发性疼痛如针刺、锥扎，夜不能寐，痛苦殊深。局部皮色紫暗，干燥，舌质红、无苔，脉沉细。证属肝郁化火，气滞血瘀，阴液亏损，不荣则痛。药用：柴胡24g，黄芩9g，北沙参9g，法半夏9g，甘草9g，赤白芍各30g，炒枣仁、生龙骨、夜交藤各30g，全虫、壁虎各6g，砂仁10g，5剂。日1剂。水煎2次取汁600ml，早、中、晚饭后各服200ml。1月25日复诊：药后疼痛大减，夜能安睡6个小时。守上方去生龙骨、夜交藤，加当归15g，煎服法如前。至2月8日共服药15剂，疼痛基本消失，偶尔夜间疼痛1～2次，但很轻微。为巩固疗效，守上方去全虫、壁虎，北沙参加至20g，嘱服5剂。3月16日随访，药后疼痛消失而告愈。 按：带状疱疹属中医“蛇串疮”、“缠腰火丹”等，多发于胁肋部位，由肝胆郁热、湿热、气滞血瘀而成。本例发于颈侧部位乃少阳经络所过，内有肝胆郁热，外受风热之邪，阻于少阳，致枢机不利，郁热发于肌表而成疱疹，肝胆气机受阻，瘀血凝滞，故痛如针刺；热久伤阴，经脉失濡，不荣则痛。小柴胡汤和解少阳，宣达枢机，紧扣本病肝胆火郁，枢机不利之病机；又因患者病久而阴伤，故配以芍药甘草汤益阴和血，柔肝缓急止痛；久病入络，加入全虫、壁虎，通络止痛。全方合用，使郁热得清，阴亏得补，经络通，疼痛止而顽疾除。 麻黄连翘赤小豆汤合脱敏煎治疗慢性荨麻疹 崔某，男，46岁，2009年8月6日初诊。述其全身起扁平疙瘩，时起时消，反复发作，3年余，经用盐酸西替利嗪、扑尔敏等只能暂时缓解，移时则发。1周前因淋雨后，全身皮疹又起，经注射地塞米松针、葡萄酸钙等，皮疹减少，瘙痒减轻，但停药后又大片续起，无奈求治于中医。刻诊：全身散在扁平疙瘩，色红、灼热，瘙痒难忍，越抓越痒，心烦急躁，舌质尖红、苔白腻、根部厚，脉沉滑。诊为瘾疹，证属湿热内郁，外发肌表。治宜宣发肺卫，清利湿热以治本，祛风止痒以治标。拟用麻黄连翘赤小豆汤合脱敏煎加味，处方：麻黄10g，杏仁10g，连翘15g，赤小豆30g，桑白皮15g，五味子10g，乌梅30g，黄芩、苍术各12g，防风10g，全虫6g，白蒺藜15g，丹皮10g，5剂。日1剂。水煎2次取汁400ml，早晚温服。8月11日复诊：药后皮疹、瘙痒基本消失，偶尔有个别皮疹发生，但瘙痒轻微，很快消失，守方去五味子、白蒺藜，麻黄减为6g，加白术15g、砂仁10g，以健脾祛湿，5剂，煎服法同前。8月18日三诊：药后未见新疹出现而告愈，为巩固疗效，上方去乌梅、苍术，加薏苡仁30g，10服，隔日1服。半年后随访未复发。 按：麻黄连翘赤小豆汤为《伤寒论》治疗瘀热在里身发黄的方剂，脱敏煎为祝谌予老中医治疗过敏性疾病的验方，二方合用与慢性荨麻疹病机符合，再加全虫搜剔祛风，故疗效显著。 重用蝉蜕治验二则 蝉蜕为蝉科昆虫黑蚱（蝉）羽化后的蜕壳，亦名蝉蜕壳等。其味甘、咸，性凉，入肺、肝经，具有疏散风热、宣肺透疹、明目等功效，笔者临床上重用蝉蜕可治疗多种疾病，兹举2例，以飨同道。 案例1 不寐 刘某，女，29岁，3年来难以入睡，有时甚至彻夜不眠，多梦伴口苦、心烦、善太息，胸闷嗳气，情志不舒加重、间断口舌生疮，舌质红，苔薄黄，脉数。多处求治未见好转。笔者辨证心经火旺，心神失养。治以清心泻火，养心安神。处方：蝉蜕（后下）30g，柴胡9g，黄芩12g，黄连6g，竹叶15g，生地9g，生甘草6g。先后共服10余剂，症状消失，随诊半年未见复发。 按：不寐一证，原因较多，临床辨证有寒热、虚实之分，经云：“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐”。本证多因心肝火旺，心神失养所致，治疗上清泄邪火的同时，兼以镇静安神。蝉蜕一味，性甘寒而质轻，如羽上浮，善走上焦，可息风定惊，重用起到镇静安神清热作用，《药鉴》曰：“蝉蜕气寒，味甘咸，无毒。主治小儿惊夜啼……。”方中柴胡、黄芩清解少阳火郁，黄连、竹叶、生地、生甘草清心火，导热下行。诸药合用，共凑清热安神之功。 案例2 痤疮 刘某，女，26岁。2007年3月初诊。面部丘疹、粉刺1年余，前额、面颊、口周密布红色斑丘疹，时发小脓疱，反复发作，出现小疤痕，伴有面部油腻，无汗，口干，大便干结，舌苔薄白，脉滑数。诊断：痤疮。辨证为肺热壅滞，腠理郁闭之证。方药组成：蝉蜕（后下）30g，荆芥9g，防风9g，黄芩6g，桑白皮6g，枇杷叶6g，丹参9g，大黄6g，生甘草6g。水煎服日1剂，7剂后，前额、面颊、口周密布红色斑丘疹减少，颜色变浅。继服10剂余，颜面部未再出现斑丘疹，同时疤痕逐渐消退。 按：痤疮是一种青春期常见的毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，中医辨证施治对本病疗效较好。本方以蝉蜕为君药，配伍疏风清热之药取得疗效。蝉蜕为蝉羽化时的蜕壳，《本草纲目》云：“治皮肤风热，痘疹作痒……疔肿毒疮，当用蝉蜕”。据中医取象比类之法，其疏散风热，质轻上浮，性善走表，含脱褪之意，“以皮治皮”之法，起到除斑疹消瘢痕之功效。荆芥、枇杷叶、防风开腠理宣郁闭；黄芩、桑白皮清泄肺热；丹参、大黄活血泄热。诸药合用，相得益彰，疗效显著。 刘渡舟医案【五苓散】 魏XX，男，60岁。 患头晕目眩，兼有耳鸣，鼻亦发塞，嗅觉不佳。病有数载，屡治不效，颇以为苦。切其脉弦，视其舌则胖大无伦，苔则水滑而白。辨证：此证心下有饮，上冒清阳，是以头冒目眩，其耳鸣、鼻塞，则为浊阴踞上，清窍不利之所致。治法：渗利水饮之邪。方药； 泽泻24克,白术10克. 此方服1剂而有汗，不改方，共服五剂，则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等证愈其大半，转方用五苓散温阳利水而收全功。 赵明锐《经方发挥》 五苓散是仲景用以治疗由于气化失常所致的蓄水诸证，以猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药组成。方中猪苓，据《本草汇言》载：“渗湿气，利水道，分解阴阳之药也。”又说：“甘淡能渗利走散，升而能降，降而能升，故善开腠理，分理表阳里阴之气而利小便。”泽泻虽然也是淡渗利水之品，但与猪苓有别。如《本草汇言》说：“泽泻有固肾治水之功，然与猪苓又有不同者，盖猪苓利水，能分泄表间之郁，泽泻利水，能宣通内脏之湿。”关于茯苓，有人以动物实验的结果，其单独利尿作用不明显，但有明显的健脾作用，所以其药理作用还值得进一步研究。本方猪苓、泽泻二药同用时利水之力甚强。白术合茯苓以通过健脾的作用，达到运化水湿的目的。桂枝助阳温中，化气通经，与上药配合以助气化，加强排水利湿机能。如《长沙药解》说：“五苓之利水，有白术之燥土，桂枝达木也。”由于本方配合的恰当，故具有通阳化气、利水、渗湿以及两解表里的作用。临床运用颇为广泛，后人对此方评价很高。 本方综合各家运用范围，大致有以下几个方面： 1、水泻、湿泻、久泻等证，因气化失常引起者。 2、水肿，因气化失常致水湿潴留所致。 3、头眩、呕吐，因水饮停滞所引起者。 4、渴欲饮水，得水则吐，为水逆者。 5、小便壅闭，因气化失常致膀胱蓄水者。 根据笔者的临床经验，本方除对上述病证有效外，对以下诸病证效果也很可靠。 一、悬饮 悬饮之病是由于人体气化失常而致水湿停留于肋间所造成的疾患。颇似现代医学所论述的“渗出性胸膜炎”。人体正常水液的运行，有赖于肺、脾、肾三脏的功能，特别是脾阳的温煦尤为重要。如果由于种种原因导致三脏的阳虚，就会使气化失其正常，水液不能循常规排出体外而发生潴留。脾因阳虚而运化失职，上不能输精以养肺，下不能助肾以制水，则水湿停滞而为患。《金匮要略》对本病有如下的描述：“饮后水流于肋下，咳唾引痛，谓之悬饮。”主要因胸腔大量积液，压迫肺脏，影响了肺的正常呼吸功能，而出现咳嗽气喘，呼吸困难，不得平卧等之证。本证既为三脏阳虚，运化失职所致，而水饮又为阴邪，在治疗方面需温运脾阳，健脾利水，临床上选用五苓散加减治疗，往往收到令人满意的效果。《金匮》对此证虽有十枣汤之设，但此方为竣烈逐水剂，适用于气盛邪实者，如稍涉气血虚衰，恐非所宜。五苓散药性平和，即使用于病久体衰者，也有利无弊。 典型病例： 宋XX，女，60岁。患悬饮一个月，胸满、喘促不得卧。经某医院检查，诊断为“渗出性胸膜炎”，原因待查。用抗菌、利尿等疗法治疗二旬，效果不显。因鉴于胸腔积水太多，影响肺的呼吸功能，而给予胸腔抽液，每次约抽500毫升左右，但随抽随生，抽后不过数日即复如前。因见病情危笃，建议转上级医院诊治，但病家经济困难，兼之年老体衰，行动不便，要求服中药治疗。 初诊时所见：患者年过六旬，面色（白光）白，身形虚羸，端坐呼吸，咳喘频频，心悸汗出，语言低微，数日未进饮食，故未能解大便，小便也极少，每日约200至300毫升左右，状如浓茶色。右胸呼吸运动消失，叩之浊音。下肢浮肿，按之凹陷。苔白腻，舌淡红，脉数无力。全身处于衰竭状态。 综观以上脉证，属脾阳不运，水湿内停，虚中挟实之证。肺脾肾气化不行，则三焦水壅闭不得宣散，蓄而成饮。而饮之为患，上犯胸肺则为悬饮。用五苓散治疗此证健脾利湿，通阳化气，共奏化气行水之功。 茯苓30克，猪苓15克，泽泻15克，白术10克，桂枝15克，桑皮10克，杏仁10克，木通15克 服药二剂后，小便大增，一日一夜竟尿3000毫升左右。这是患病以来首次利尿，胸水吸收大半，精神顿增，食欲好转，呼吸渐次平稳。继以原方服用，服五至六剂以后，胸满咳喘诸证若失，精神食欲更有好转，夜间酣睡如常，不咳、不喘。继投以补脾利湿之剂，缓补而收功。 按：“悬饮”一证在临床上病例颇多，虚实互见。本例属于虚中挟实证，水湿大量停留是其实的一面，另外形体衰弱，脾失健运是其虚的一面。在治疗时，既要祛邪，还需扶正，若只一味的追求利水，如服十枣汤、控涎丹之类竣剂，必致正气愈伤。如单纯滋补，则又因饮邪不去而困脾，脾运不恢复则水邪不得排出体外，采用了温补脾阳，利水渗湿之法，扶正祛邪则愈。 二、腹胀 腹胀是临床上常见的一个证状。其发病原因很多，治疗方法丰富多端。五苓散治疗范围仅限于气化失常，水湿停滞，或者是由于脾失健运之功，使气机不畅，或是湿浊不化，留滞于中焦所引起的腹部胀满。凡此类型腹胀，一般临床表现为：腹部胀满，肠鸣矢气，午后尤甚，食欲不振，食后胀满更甚，厌饮水，小便短少，或大便稀溏，身重乏力，天阴下雨尤甚，或下肢有轻微浮肿，脉沉，舌胖，苔腻等。 典型病例： 赵xx，男，50岁。患者身体肥胖，每到秋来即感腹胀，到春夏季节即逐渐好转，如此三年。饭后以及阴雨天腹胀的尤为厉害，大便时稀时干，下肢浮肿，身重乏力，食欲不佳。脉沉数，鲜黄细腻之厚苔布满全舌面，据患者介绍三年来舌苔一直如此。初服一般理气、消满渗湿之药，效果不明显。细思此证，虽脉数苔黄，但有食欲不佳、便稀、下肢浮肿，身重乏力等证状，显然是脾失健运，气化不行，水湿阻滞，遂投以五苓散加重桂枝白术量，温阳化气渗湿，再加渗利湿热之薏苡仁、木通。 茯苓60克，猪苓15克，泽泻16克，白术15克，桂枝15克，薏苡仁60克，木通10克 连服五剂后，似无明显的效果，但黄腻之舌苔有所好转，从舌尖部开始消退，约退去全舌面的三分之一。照上方原量再服五剂，舌苔继续消退，此时食欲开始好转，下肢浮肿消失，但腹胀似无明显好转。再服五苓散五剂，黄腻之苔完全消退，已成为正常舌象了，此时腹胀之证，豁然而愈，医者患者皆感到奇妙，以后概未发作。 按：本例患者的舌苔，以鲜黄细腻之苔布满全舌面，由于这种舌象就充分表明了此证为水湿内蕴于胃肠，日久化热，所以在治疗上一直用利水渗湿之五苓散加减治之。连进十余剂后，虽然主证之腹胀无甚好转，但舌苔有了明显的变化，因之仍守前方继续利湿，最后黄腻舌苔全退，腹胀豁然而愈。此病证在治疗过程中，完全依据舌苔的变化，作为有无效验以及立方用药的标准，也就是说在舌象变化的指示下进行治疗的，终告痊愈。 舌象在中医的诊断中是占重要地位的，舌象的变化在诊断上有一定的参考价值，此例患者，就充分显示了观察舌象变化的重要性和准确性。 三、水肿（肾病综合征） 水肿病属现代医学肾病综合征者，临床多见，尤其是儿科常见的病证之一，以全身高度浮肿，大量蛋白尿，低蛋白血症和高胆固醇症，三高一低为其主要临床表现。中医对水肿病理机制的认识，主要是因脾虚不运和肾阳不足，肺气失其清降之权，因而使三焦气化不行所造成的。其中属肾病综合征者允以脾肾之阳虚为主要发病因素，由于脾肾阳虚不能运化水湿，水湿泛滥所导致的疾患。本病的临床表现为水肿明显，伴有一系列的脾虚诸证，如食少便溏，腹胀肠鸣，倦怠乏力，苔白脉虚弱等。 五苓散治疗本病，对上述类型有一定的效验，但需根据病情适当加减，在此方的基础上一般可酌加一些健脾、温肾、利水之品，效果方好。 典型病例： 秦XX，女，14岁。全身高度浮肿，尿少十余天，曾服利尿剂等未效，因病情渐重而来求治。 当时的证状：颜面及全身高度浮肿，两眼肿得不能睁开，腹胀如鼓，叩诊有移动性浊音，纳呆，恶心，大便闭，尿量甚少，每日约100至200毫升，下肢重度可凹性浮肿。舌质淡，苔白腻。经作常规化验，内科确诊为肾病综合征。中医诊断为脾肾阳虚水肿，即投五苓散加减。 茯苓15克，猪苓15，泽泻15克，白术15克，桂枝6克，肉桂6克，苡仁30克，腹皮15克，木通10克 连服四日后，尿量开始增多，每日十余次，浮肿消退，食欲增加。以后即根据病情好转，利水药逐渐减少，代之以补益之品，前后共服十余剂，诸证消失，各种化验正常而痊愈。 按：水肿属于现代医学之肾病综合征者，以脾肾阳虚不能运化水湿者较为多见，一般除水肿证以外都伴有不同程度的脾肾虚弱证。在治疗时可以采用温补脾肾之阳利水渗湿之法，不应图取效于一时而采用峻烈之剂逐水．使脾阴大伤，正气更虚，往往造成严重后果。特别是由于肺脾肾三脏俱虚，三焦气化不利，攻后虽然水肿暂时减退，但不久肿势又起，甚至反而增剧。如仍屡屡攻伐，也不能使尿量增加，肿势减退。因而用通阳利水健脾之五苓散再加温肾阳之肉桂、泻肺和胃行气宽中之腹皮等治之，使脾运健，肾阳复，塞滞通，则不治水而水自利，不消肿而肿自消。 四、水逆 水逆之病名，见于《伤寒论◎太阳篇》：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。”此证为临床上常见疾患，不独伤寒中风有之，诸杂病中也屡见不鲜，其病程可长可短。凡由于脾胃之阳气不足，不能消化水湿，或饮水过多，不能下行，致胃内停水，证见胃中烦，呕吐清水，或渴欲饮水，水入则吐者均以水逆称之。因气化不行，津液不能上布于口中，故烦渴欲饮，但因胃中水邪充斥，不能下行，无再容受之地，水入则被格拒，所以上逆而吐出。以五苓散为主，治疗此病，效果较好。 典型病例： 郝XX，女，45岁。患心烦呕逆四年之久，伴有纳呆、口干不欲饮水、胃脘烦闷，体倦乏力，每于夜晚十二时左右即大发作。发作时烦闷呃逆，头晕，心悸，汗出，大喝欲饮，但稍饮即行吐出，呵欠频频，经历二小时之久即自行缓解。屡经多方治疗，未见寸效。身体日渐衰弱，遂来求治，除上述证状外，尚有小便欠利，下肢微肿，脉沉而弦，舌质红有老苔。以五苓散加陈皮、半夏调治，先后共服十余剂，诸证若失，继服健脾补气之品，以巩固之。 结语 五苓散为通阳化气、利水之剂，运用范围颇为广泛，所治疗的病证甚多，决不仅限于以上所介绍的几点。此外，如消渴，小便不利，因水邪内停所引起的心下痞满，水湿停于肌表所引起的自汗、盗汗以及风湿疼痛等证，用本方随证加减治疗，均有良效。 陈瑞春应用五苓散经验 1 多尿症 临床上常可见到小儿或老年之尿意频频、多尿之患者。小儿多先天不足，膀胱气化不利，水不化气而表现为多尿；老年人则往往气血阴阳俱虚，气虚则膀胱气化不利，出现尿意频频，甚至不能自控而遗尿。陈老认为此类病人若从肾虚论治，运用补肾涩尿之法，效果常不甚佳。因为老年人之尿多(尤其夜尿多)甚至遗尿不仅仅因为肾虚，而气虚所致膀胱气化功能失司则是其直接原因。因此，其治疗应温肾化气，稍佐固摄以纳肾，老师常用五苓散方加桑螵蛸、益智仁等获得满意疗效。 如：王某某，女，73岁，2002年1月8日初诊。该患者为乳腺癌术后，寻求中医治疗。在问诊中得知其夜尿频频，每夜5～6次，以致影响睡眠，饮食如常，大便成形，日一次，一般情况良好，余无不适。遂给予五苓散加减：桂枝10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，桑螵蛸10g，芡实20g，益智仁10g。5剂后，夜尿减为2～3次，又服5剂，夜尿减为1～2次，自觉睡眠大为好转，精神倍增。后改为益气健脾，调理脾胃治疗。 2 遗尿症 遗尿症之患者以青少年较为多见，往往仅有遗尿一症，白日无所苦，看似常人，辨证比较困难。有人从肾虚论治，认为肾主水液，或用收涩之品，但往往效果不佳。陈老认为：年老体弱之人，说肾虚尚有道理，但年轻体壮之人，面色红润，体质甚佳，讲其肾虚于理不通，青少年之遗尿的病机为“气不化水”，膀胱气化功能减弱，而于夜间自遗。治疗取五苓散加减，以助气化，约膀胱，俾气化行，阳气通，中土健，则遗尿自止。 如：罗某某，女，15岁，高安人，2001年12月13日初诊。患者遗尿1个月余，家人每于夜间叫醒其排尿，仍时有遗尿，甚为所苦。问诊得知其口不干，不怕冷，小腹不胀，纳食睡眠如常。观其发育良好，体形稍胖，智力正常，小便常规亦正常，舌淡红、苔薄白而润，脉缓而有力。遂与五苓散加减：桂枝10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，石菖蒲10g，远志6g。本方用五苓散加石菖蒲、远志两味，取其温通心阳、宁心开窍之功。服5剂后患者遂告曰，近5日没有遗尿，又服5剂后改为间日1剂，共服20剂，至今未再遗尿。 3 小便不利 《伤寒论》中五苓散方用以治疗外感后失治、误治而致小便不利、口渴者，但陈老在运用时认为：无论有无表证，凡符合“气化不利”之病机者均可运用。老师用于治疗老年性前列腺增生而致小便不利、点滴而下者，认为此种癃闭证，若只从活血化瘀施治，用诸如穿山甲、王不留行等类药物，于本病并无稗益，因为老年性前列腺肥大既是病理变化，也是生理的必然，岂能用活血攻破药根治，这也是不符合临床事实的，但从膀胱气化不利，肾虚不能布化来认识小便淋沥不通，是有道理的，因为老年肾衰，气化功能失常，开合失司而小便不利。西医手术是根本治疗办法，但用中药也不失为有效之举，因其有增生之实体，故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀，以渐消增生之实体。 如：张某某，男，75岁，以夜尿频(7～8次/夜)，点滴而下，前来就诊。b超显示：前列腺肥大伴有慢性炎症。问诊得知小腹有时胀痛，小便点滴，大便1～2天一次，质软，舌淡红、有齿痕，苔白，脉微弦。给予五苓散加减：桂枝10g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，台乌10g，香附10g，牛膝15g。3剂后，小腹胀痛明显减轻，小便能自行排出，尿量增加。又服5剂，小便流畅。 4 尿崩症 尿崩症是西医的病名，是由于抗利尿激素缺乏，肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种疾病。西医多用激素或其他抗利尿药物治疗。由于这类病人除饮、多尿多外，并无他症，陈老用五苓散治疗，多能取得很好疗效。 如：寇某某，男，5岁，近两年小便多，饮水多，喝饮与小便交替，饮一便一，夜间亦须喝饮，小溲多次，其他无异常，发育良好。经各大医院确诊为尿崩症，用过尿崩宁之类药物，不能自控。其智力聪颖，舌脉正常，陈老用五苓散加芡实、桑螵蛸。当日服1剂，晚间即能安睡，既未喝水亦未小便，合家欢喜，谓药神奇。共服药30余剂，能完整听一节课，上、下午喝2～3次水，每次约50～60ml，尿1～2次，清长。 5 漏汗 漏汗是指汗出多如水，淋漓不尽。有人报道曾用当归六黄汤治愈，但有的病人并无阴虚内热之象，治疗效果则不佳。陈老根据辨证论治的原则运用五苓散加减，取得意想不到的疗效。 如：褚某某，女，60岁，自51岁绝经后汗出增多，按植物神经功能紊乱、更年期综合征治疗多年，未能根治。1999年国庆节前后加重，每天换10多次衣服，自觉恶寒、肢冷，背恶寒尤甚，须穿羽绒衣，盖大棉被，面色(白光)白，四肢清冷而肿胀，大便稀软，小便量减少，口淡，舌胖有齿痕，夜卧难安，脉缓而弱。拟方五苓散加味：白术10g，茯苓20g，猪苓10g，泽泻10g，桂枝10g，生黄芪15g，防风10g。水煎温服，日1剂。小便明显增多，一夜尿5次，汗随尿止，次日感觉全身舒适，肌肤清爽，5剂后，汗出基本停止，全身肿胀感明显减轻，面色较红润，大便成形，守方共服25剂，汗出身暖，精神倍增，临床痊愈。多年痼疾得以治愈。 介绍一则五苓散治带状疱疹的日本医案 带状疱疹(译文) 女性二人,均七十岁,其一人人中部出现疱疹,疼痛剧烈,另一人颜面,颈部,胸腹部,背部,右上肢(掌面,手背部的水泡特大,疼痛剧烈,)左下肢侧面出现水泡样疱疹,非常疼痛,右上肢肿胀明显,体温达38度9,且疱疹有波及漫延之势.我以前读过大冢敬节的著作,书中说,若是遇到带状疱疹,一定要使用五苓散,于是就迅速分别给予二人五苓散颗粒剂,每日10克,七日量.(早晚分二次服) 效果令人惊奇,从服药的当天,后者开始退热,前者第二天开始结痂,疼痛消失,数日后就痊愈了,后者也在三日后完全干燥,疼痛消失,五苓散治疗带状疱疹的奇效令人不可思议.这两个病例都是经皮肤科治疗无效,特别是后者,由于难以阻止病情发展,令专科医生苦恼不已.(摘译自<汉方临床>第28卷第10号) (按:五苓散治带状疱疹,日文刊物屡有报道,心窃疑焉,后于临床中遇一本病患者,试用五苓散治之,竟获奇效,现录于下,供同道参考.患者,刘XX之妻,50余,腰间带状疱疹,局部热痛,伴有高热,用西药治疗数日未效,用五苓散加味治之,处方:泽泻30克 白术15克云苓15克 猪苓15克 桂枝6克 连翘25克 三剂水煎服.结果一剂热退,痛减,疹陷.三剂病愈.本方所加连翘一味,是我虑桂枝辛温,且患者体温又高,故加之以制其热. 邓铁涛教授治疗疑难重症案例剖析 作者：刘小斌 刘成丽 邱仕君 赖名慧 1.治疗重症肌无力危象验案1例 陆某某，男，50岁，广东省顺德均安镇人，2004年3月2日入院，住院号：171101。缘患者两年前开始出现双眼睑下垂，伴有全身乏力，时有吞咽及呼吸困难，当时诊断为重症肌无力，长期服用溴吡斯的明治疗，病情时有反复。1年前发现胸腺瘤，并在顺德市人民医院行手术治疗。去年12月因甲状腺肿大伴甲亢在中山医行手术治疗，术后病情一度平稳。10天前开始出现吞咽及呼吸困难，3月2日晨8时许，以上症状加重，遂急送入我一附院急诊科。在急诊科给予吸氧、吸痰及肌注新斯的明（共两次，总计1mg），后收入二内科。入院证见：心慌、胸闷、呼吸浅促，痰多难咳，不能进食及说话，神志淡漠，口唇紫绀，精神倦怠，四肢无力。两肺可闻及大量痰鸣音，舌淡红苔白腻，脉细数。查血分析示：WBC207×109/L；尿分析：ERY250/μl，镜检WBC（++），镜检RBC（+++），颗粒管型（0-1）/lp；免疫全套：IgM 272g/L（060～263），C-反应蛋白：666 mg/L （0～8）GLU 1354mmol/L，余检查（-）。中医诊断：痿证（脾肾虚损、大气下陷），西医诊断：重症肌无力危象；并胸腺瘤术后；并甲状腺部分切除术后。患者入院后呼吸困难症状逐渐加重，出现痰阻气滞、烦躁、口唇紫绀加重等症状，立即上呼吸机。患者及家属拒绝转ICU，鉴于此治疗上加强护理，注意气道管理，定时吸痰，保持呼吸道通畅，通过胃管鼻饲食物与药物。积极抗炎，加大溴吡斯的明用量，激素10mg/日静滴。加强对症支持治疗，维持水电解质平衡。 3月9日，患者神清，精神好转，今晨大便两次，质中等，小便调；查体：呼吸有力，胸廓起伏好，两肺可闻及较多痰鸣音，眼裂增宽，瞳孔直径3mm，对光反射存在，球结膜水肿，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。血氧饱和度97%。胸片示：①拟支气管炎；②气管内插管。邓教授查房后指示：本病总属肾气亏虚，肾不纳气，中药功在补肾益气。方药如下：党参20g，云苓15 g，白术15 g，巴戟15 g，淫羊藿12 g，狗脊30 g，川断15 g，锁阳10 g，肉苁蓉12g。上方煎药冲高丽参茶两包，分三次喂。在医护通力合作下于3月10日成功脱机。 3月15日，患者呼吸平稳，言语流利，听诊双肺呼吸音清，自觉颈部不适，咽有梗阻感，血氧饱和度100%，舌胖大苔厚浊，脉细涩。细菌鉴定：铜绿假单胞菌。地塞米松已用10余天，考虑久用效果差，改为强的松每日两次口服，70mg/日。吞咽功能已无障碍，可拔除胃管。患者觉咽喉不适，但吞咽无梗阻，无呛咳，属气管插管损伤局部器官粘膜，气管拔管后1周咽喉不适症状可消失。中药以健脾益气为大法：党参20g，白术15 g，茯苓30 g，陈皮6 g，橘红10 g，巴戟20 g，苏叶10 g，砂仁（后下）6 g，北芪20 g，甘草6g。 3月17日，患者精神较前佳，仍觉咽喉不适，吞咽欠顺畅，但无呛咳，言语尚清，语声低微嘶哑，时有流涎，痰多，纳眠可，四肢肌力正常，可下床行走，二便调，舌质转淡，苔白微腻，右脉虚，以肾脉为著，重按无力，左脉弦涩。邓教授查房后指示：患者准头亮，示病情好转，有生机；脉象见右肾脉虚，重按无力，为肾阳不足，肾不纳气之象，左脉涩示血少，涩中带弦，示正气来复；时有流涎、痰多，当属气虚生痰，治疗上应在生发脾阳的基础上，辅以补肾纳气，忌攻下、消导及泻下之品，以免损伤正气。方用补中益气汤加用淫羊藿、巴戟及枸杞子补肾纳气，五爪龙益气除痰。处方如下：北芪120g，党参30 g，升麻10 g，柴胡10 g，当归头15 g，巴戟15 g，云苓15 g，白术15 g，淫羊藿10 g，枸杞子12g，陈皮5 g，甘草5 g，五爪龙50 g。带回自煎。 3月20日，神清，精神可，言语低微清晰，进食顺利，痰涎分泌减少。病情渐趋稳定，中药守上方，嘱患者注意休息，慎起居，防外感，多进食一些补中益气食物，如黄芪粥等，以促进疾病恢复。 患者于3月31日出院，出院时患者已能独立登上7楼而不觉得累，呼吸吞咽顺利，无特殊不适。随访至今病情稳定，可从事轻体力劳动，写信称赞“中医顶呱呱”。 按：重症肌无力危象，通常是指重症肌无力病人在患病过程中由于病情加重或治疗不当，累及延髓所支配的呼吸和吞咽肌群，导致机体不能维持正常通气和吞咽功能，并危及患者生命的一种呼吸衰竭状态。引起重症肌无力危象的诱因，一般说来大致有感染、停服药物、胸腺摘除术后、使用有关药物（如镇痛类：吗啡、度冷丁；抗生素类：卡那霉素、链霉素、庆大霉素、四环素、新霉素、多粘霉素；镇静剂：非那根、鲁米那、安定等）、大剂量激素冲击疗法、女性分娩等等。中医无重症肌无力危象之称，邓铁涛教授根据多年临床体会，认为属于脾胃虚损，大气下陷病症。虚损，反映该病已发展到形体与功能都受到严重损坏的危重本质；大气下陷，体现该病呼吸困难，吞咽不下，气息将停，危在顷刻特点。 我校重症肌无力课题组在邓铁涛教授的带领下，自80年代开始，对重症肌无力进行专题立项研究，并取得了一定的成果。近几年，特别是2000年以来，该课题组主要着眼于重症肌无力危象的抢救。笔者有幸跟随邓教授及刘小斌教授、刘友章主任在广州中医药大学第一附属医院内二区，中西医结合、以中医为主救治重症肌无力危象，成功率为100%。总结抢救体会，我觉得我们成功的关键是采用了综合疗法。危象较重，呼吸困难、吞咽不下时，要及时行上呼吸机、插管、吸氧、抗感染治疗，但同时我们更注重顾护胃气，培补先后天之本。通过胃管鼻饲强肌健力口服液和食物，大大缩短了病程。危象缓解后，主要用中医中药治疗，其中病情比较重的患者，我们还亲自帮他们煮中药，患者恢复得非常快，随诊观察，大大降低其复发率。 本例患者病情极危重，为我院已收治重症肌无力危象病人中最重的一个，既往已抢救过两次，预后极差。但既往未服用过中药，所以用上中药后疗效惊人，又由于全科医生的通力合作，终于创造了奇迹。对重症肌无力危象西医多主张手术摘除胸腺，但就临床观察来看，手术只能缓解一时症状，如果护理不当，仍会发生危象，一般是手术后3年内，危象发病率最高，并且做过手术的患者危象时症状更重，更难救治。我们抢救的26例危象患者中，5例胸腺瘤术后复发（经MIR检查确诊），3例也进行胸腺摘除，但都未能避免危象的发生。进行胸腺摘除或胸腺肿瘤手术共计8例，占危象发生率3076%，合并胸腺瘤未摘除而发生危象的2例，仅占769%。此时纯西医治疗往往无效，90%以上的患者都为著名西医院救治无效而转入我院的，对比来看，更显中医优势，所以患者称“中医顶呱呱”，绝非虚谈。 (刘小斌、刘成丽整理) 2.治疗运动神经元疾病1例 邝某某，男，36岁，美国纽约皇后区，住院号：167715。因“双手无力，肌肉萎缩一年余，上腹胀痛3年余”2003年12月2日9am入院。缘患者既往较多使用电脑，去年10月装修房屋后出现双手无力，握筷子不稳，并渐见肌肉跳动，双手轻微颤动，消瘦，于今年4月份在美国当地医院诊治，诊断为“ALS”，诊治效果不理想。既往有胃痛病史3年余。现症见：神清，双手无力，以大拇指为甚，双手大小鱼际萎缩，双下肢乏力，行走10余分钟即感疲劳，偶有左上腹部隐痛，无泛酸嗳气，略有头晕，纳可，口干，大便略干。略瘦，咽充血，语言清晰准确，舌无颤动， 舌体无萎缩。脊柱自胸椎下段及腰椎上段略向右弯曲畸形，无明显压痛，肩胛部及双上臂可见肌肉跳动，四肢消瘦，无水肿，双手大小鱼际肌萎缩，手指略弯曲，可见颤动。神经系统生理反射存，感觉正常，双膝跳反射略亢进，巴氏、戈氏等征阴性。舌暗红，苔薄白，脉细弱。四诊合参，本病当属祖国医学“痿证”范畴，证属“脾胃亏虚，筋脉失养”型。缘患者起居不慎，损伤脾胃，导致脾胃亏虚，运化失司，气血生化乏源，筋脉失养，久之萎缩乏力发为本病，并伴有偶见左上腹部隐痛之症。舌暗红，苔薄白，脉细弱皆可为脾胃亏虚，筋脉失养之征象。中医诊断：痿证（脾胃亏虚，筋脉失养）；西医诊断：①肌萎缩侧索硬化症；②慢性浅表性胃炎。入院后予强肌健力胶囊、洛赛克、补达秀、VitB1、VitAD、肌苷片、辅酶Q10、舒乐安定、邓氏药膏等对症支持治疗，口服肝泰乐以保肝，静滴黄芪针、参脉针以益气活血通络，肌生针肌注双足三里穴。 2003年12月10日，邓老查房，双手乏力依旧，行走较多则双下肢乏力明显，自觉肌跳减少，咽不适减轻，晨起有少许痰，色黄，口苦，纳一般，大便略干，舌黯红苔白腻，脉右沉缓弱，左细弱。PE：双上肢肌肉萎缩，以大小鱼际肌、指间明显，双下肢略有消瘦。邓老以补气利湿，活血通络为法，拟方如下：全蝎12g，僵蚕12 g，生薏米30 g，北芪30 g，五爪龙60 g，柴胡10 g，升麻10 g，鸡血藤30 g，云苓15 g，白术20g，秦艽20 g，甘草5 g，陈皮5 g，桑寄生30 g。 2003年12月15日，患者病情尚稳定，症如前述，舌淡苔腻脉缓，湿阻脾胃，故加强健脾化湿，茵陈30 g，薏米30 g，茯苓皮30g，五爪龙30 g，千斤拔15 g，牛大力15 g，巴戟15 g，龙骨30 g，青天葵10 g，砂仁6 g，鸡内金10 g，太子参20g，黄精10 g，炙甘草5 g，淮山15 g。 2003年12月24日，神清，精神可，诉乏力、纳一般，眠欠安，口略干，无咽痛，大便调。查体：四肢及肩胛肌明显萎缩，可见较频肌跳，脊柱变形有所好转，患者诉贴膏药处瘙痒，邓老认为皮痒可能是过敏所致，可换部位敷贴。目前患者肌跳明显，属肝风内动范畴，宜柔肝熄风，可加鳖甲等养阴潜阳柔肝熄风。五爪龙90g，北芪30 g，太子参40 g，鳖甲先煎30 g，僵蚕10 g，全蝎10 g，防风6 g，白术30 g，赤芍12 g，首乌30g，菟丝子15 g，楮实子15 g，云苓15 g，玄参10 g，桔梗10 g，千层纸6 g，甘草5 g，陈皮3 g。 2004年1月6日，患者病情有所好转，精神较好，肌跳减少，肌力略有增强，面部少许痘疖，纳眠好转，二便调。舌黯红，苔略黄腻，脉缓。病情有所缓解，原治疗有效，肝功定期复查，上药加用茜根以凉血。 2004年1月12日，神清，精神好，面部痘疖较前好转，纳眠可，二便调，腿乏力较前略有好转，肌跳略有改善，舌黯红，苔略白腻，脉缓。邓老查房后认为：病情有所缓解，原治疗有效，继以补中益气，活血通络为法施治，病情稳定，可出院，嘱患者去当地医院继续接受治疗，在家注意休养。随访至今，病情稳定。 按：本病属运动神经元疾病，是目前神经肌肉疾病领域研究重点课题之一，病情发展过程呈进行性加重。该病选择性地累及脊髓前角运动神经细胞、脑干颅神经运动神经核细胞，以及大脑运动皮质锥体细胞，临床特点为上、下运动神经元合并损害，治疗难度大，预后也较差，被称为神经科“绝症”。目前国外最新的发病理论认为造成该病原因之一，是运动神经细胞内的谷氨酸堆积过多，产生细胞毒性反应，诱发运动神经细胞的变性与坏死。国外有学者认为多在1～3年内死亡。国内专家临床统计平均病程31年。 中医学没有运动神经元疾病的名称，根据其肌肉萎缩，肢体无力，肌束震颤等主要证候，可归属“痿证”范畴。临床以虚证多见，或虚实夹杂，与脾肾关系最为密切，主要是由先天禀赋不足，后天失养，如劳倦过度，饮食不节，久病失治等因素损伤肝脾肾三脏，损伤真阴真阳，致气血生化乏源或精血亏耗，则筋脉肌肉失之濡养，肌萎肉削，发为本病。邓铁涛教授提出的“五脏相关”理论，对解释该病的病因病机及指导治疗有帮助。健脾补肾养肝，强肌健力治萎软索是治疗该病主要原则。邓铁涛教授根据经验拟定汤剂强肌灵治疗该病效果良好。处方组成：黄芪45g、五爪龙30 g、太子参30 g、白术15 g、肉苁蓉10 g、紫河车10 g、杜仲15 g、山萸肉10 g、当归10 g、首乌15g、土鳖虫5 g、全蝎6 g、甘草5 g。肌束震颤甚者加僵蚕10 g，或蜈蚣1～3条。肌肉萎缩甚者加鹿角霜30 g、肉苁蓉15g；肢体无力甚者加千斤拔、牛大力各30 g；痰涎多加猴枣散1支，舌质黯舌苔腻浊，加川芎10 g、薏苡仁20 g；兼外感加千层纸10g、莶草15 g等。 邓教授认为本例辨证为脾胃亏虚，筋脉失养型，为本虚证。脾为后天之本，主四肢肌肉、主运化；胃主受纳，脾胃虚弱，气血生化不足，无以生肌，四肢不得禀水谷之气，无以为用，故出现四肢肌肉萎缩，肌肉无力。肾为作强之官，脾虚及肾，又可出现四肢肌肉萎缩、肢体无力，骨枯髓虚，形削肉萎，腰脊四肢痿软无力。肝藏血，主筋，肝血不能濡养筋脉，虚风内动，可见肌束颤动，肢体痉挛。治以补后天，实先天。方中五爪龙乃邓老遣方中常用的草药，补气而不燥，有南芪之称，常配合北芪以益气健脾；加用全蝎、僵蚕等虫类药物以熄风除颤软索；用太子参、云苓、菟丝子、楮实子等健脾补肾；另外，还可选用山萸肉、当归、首乌等以养血柔肝。 (邱仕君、刘成丽整理) 3.治疗肝硬化、大肠黑病变1例 洗某, 男, 58岁。病案号：159589。 因耳鸣、牙龈出血7个月,于2003年5月13日入院。 患者患有乙型肝炎20年, 7个月前出现耳鸣、牙龈出血,在中山三院治疗,中医诊断为“耳鸣”,经给予滋肾养肝等中药治疗(具体药物不详),上述症状略有好转,但常反复发作,且于劳累后加重,来我院求诊时症见：面部及胸部皮肤呈浅灰蓝色,耳鸣,牙龈出血,血色淡,劳累后加重,下肢稍浮肿,胃纳可, 眠一般,大便溏,小便黄, 舌质暗红, 苔薄白,脉弦细。体查：神清,精神一般, 面色呈浅灰蓝色,全身皮肤黏膜可见黄染,胸部见蜘蛛痣,肝掌,巩膜轻度黄染,牙龈无肿胀,可见散在出血点,血色淡红,浅表淋巴结无肿大,腹软,移动性浊音(+),双下肢轻度浮肿。实验室检查：肝胆脾B超：①肝内光点增粗②慢性胆囊炎;腹部CT：肝硬化、脾大、中量腹水;肠镜示：①慢性结肠炎②结肠息肉(山田II型)③大肠黑病变;病理诊断：结肠腺瘤性息肉;乙肝两对半示：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+);肝功能示：AST60 U/L, ALT 16 U/L, GGT 70 U/L, TB 585 μmol/L, DB 207 μmol/L,IB378 μmol/L;凝血四项：PT 2080 s,PT-INR 171,APTT 4930 s,FIB 178 g/L。 入院诊断：中医：①黄疸(肝肾阴虚), ②耳鸣 (肝肾阴虚) 西医：①肝炎后肝硬化失代偿期, ②慢性活动性乙型肝炎, ③结肠息肉(腺瘤性),④大肠黑病变⑤慢性胆囊炎 主治医生查房,西药以肝安、卡西莱、门冬氨酸钾镁等药物静脉滴注以护肝降酶,并予利尿剂、人体白蛋白等；中药以滋肾养阴, 凉血止血为法,方用麦味地黄汤加减。服用5剂中药后,患者仍有耳鸣,牙痛,下肢浮肿,食欲减退,站立时下肢麻木,大便日行12次,色黄,质稀烂。 邓老初诊：（2003年5月19日）患者仍有耳鸣,牙痛,下肢浮肿,大便日行3次,色黄,质稀烂,小便量多。邓老分析：面色呈青色带黑,此为肝病之色伤脾,下肢肿胀,耳鸣,舌胖嫩,有齿印,苔黄染,若脉大则预后不佳,患者左手肝脉陷下,右手脉稍虚,肝肾同源,肾虚寸虚,既往在外院自服中药,长期使用大黄20克,然见肝之病,知肝传脾,当先实脾,不能泄脾,故治疗当以健脾为主,佐以滋养肝肾,软坚利水,以邓老自拟方“软肝煎”加减,拟方如下： 太子参30克，茯苓15克，白术15克，甘草6克，川萆15克，菟丝子15克，楮实子15克，鳖甲（先煎）30克，土鳖虫10克，珍珠草12克，淮山15克。服用5剂后,患者耳鸣、牙痛消失,牙龈出血有所好转,下肢浮肿全消,大便日行5次,质软成形,守邓老方继续服用。 邓老二诊：（2003年5月30日）病情明显好转,时有耳鸣,牙龈出血已停,牙痛消失,下肢无浮肿,面色青黑,大便日行2次,质软成形,小便量可。实验室检查肝功能各项指标皆有所改善。邓老分析：面色青黑较前变浅,鼻尖较明亮,舌红嫩,舌下脉络充盈,脉象好转。在上方的基础上加五爪龙30克加强益气健脾。继续服用中药,患者面色青黑渐退,额头、鼻头及口周皮肤基本接近正常,精神饱满,心情愉快,时有耳鸣,大便日行3次左右,患者各项功能状态良好,于2003年6月30日出院,面色基本接近正常,无明显不适感。 按语：昔有“风痨臌膈”四大难治之说,肝硬化腹水属中医“鼓胀”范畴,鼓胀确是难治之疾。此例一开始患者使用中药六味地黄汤过于滋腻所致食欲不振、大便稀烂等,与患者体质不符。因慢性肝炎迁延不愈发展而来,又既往在外院长期使用大黄20g泄脾太过,而大肠会在某些药物的刺激下出现色素沉着的大肠黑变病。肝硬化除脾气亏虚外，病久已伤及肝肾，故其病机以本虚标实为特点，肝、脾、肾三脏功能失调，以致气血痰水瘀积于腹内而成。根据“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨,邓老结合几十年临床经验，以健脾养肝肾，软坚化瘀为治法。拟用“软肝煎”方中茯苓、白术、甘草健脾益气；太子参补而不燥，气阴双补，甚为合宜；配菟丝子、楮实子补肝而益肾，此乃虚则补其母之意；鳖甲、土鳖虫皆为灵动之物，活血软坚化瘀症；萆则助四君以祛湿化浊，珍珠草清热利湿；淮山健脾而运水。服用5剂之后，症状渐缓解，方已见效，除守方之外，再加五爪龙30g加强益气健脾。患者面色青黑较前变浅,鼻尖较明亮,病情已渐转好,之后额头、鼻头及口周皮肤基本接近正常,此一过程可知肝病之色渐退,脾的功能正逐渐恢复,使得诸症尽解,故健脾是治疗此病的关键,而本病治当扶正祛邪，标本兼固，用药当平和、化瘀不伤气血、补益不碍症消。 (赖名慧整理) 邓铁涛疸证案 例1：陈××，男，22岁，学生。患者自6～8岁不时有上腹疼痛发黄、发作频频，以后数月至数年发作一次不等。1954年10月(19岁)发作入华南医学院第一医院，诊断为胆石症，进行胆囊摘除手术。术后痊愈出院。一年后复发，桂林工人医院X线检查诊断为胆管结石，拟再行手术治疗。1956年12月7日转回华南医学院第一医院经X线检查诊断与工人医院同，采用保守疗法，一年曾3次发作。症状为上腹疼痛，发热呕吐，巩膜及皮肤发黄。第2次发作时曾诊断为胆管周围炎，再用保守疗法，经11天治疗，出院后3天又再复发，比前次疼痛，故又疑为胆石症，拟剖腹探查，病人因阴历年出院后没去医院进行手术。1957年2月5日来诊时，证见腹部时痛，巩膜黄，小便深黄，腹泻，消化不佳，脉滑任按，舌质深红白苔，两颧赤色，鼻梁色微育，唇红，症脉俱实，此中医所谓阳黄。治以清热疏肝活血为主。处方：郁金、五灵脂、白芍各12克，柴胡、帜壳各9克，桃仁、蒲黄、当归尾各6克，绵茵陈24克。服药后肠鸣腹痛，小便更黄，大便搪黄中带黑，每天二三次，每次量不多。6日再服，服后腹中不适减少，精神较好，胃口好，大便有时结硬。9日再诊，照方白芍改为赤芍、白芍各9克。服后腹中无痛，巩膜黄色渐退，小便清，大便正常，胃口好，精神好，症状已消失。但感气力不足，2月19日病又复发，20日痛甚，22日处方如下：绵茵陈30 克，山扼子、延胡索、柴胡、赤芍各9克，五灵脂、蒲黄、郁金各12克，黄芩、桃仁各6克。服后痛不再发展，继服2剂，病势减退，基本痊愈。25日再诊，已无任何症状，再方以善后，处方：首乌、白芍各12克，蕤仁肉8克，绵茵陈18克，五灵脂、柴胡、郁金各9克，帜壳6克，每隔3天服1剂，10多天后停服，以后每月服几剂，追踪2年未复发。 例2：简××，女，30岁，教师。患胆石症，经1972年手术治疗，至1973年5月胆绞痛又再发作，巩膜黄染，肝功能改变。5月一9月发作7次(牵拉样痛)。中山医附院建议再一次手术治疗，末做，于1973年11月4日来诊。证见胆区钝痛，每天早上10时、下午5时左右其痛必增。舌黯苔白，舌边齿印，脉稍滑。治则：舒肝利胆活血。处方：太子参、白芍各12克，柴胡、郁金各9克，金钱草24克，蒲黄、五灵脂各6克，甘草5克，12剂。11月18日再诊，病减，未见大发作，舌稍红活，齿印明显，脉缓滑。治守前法。处方：金钱草30克，太子参15克，柴胡、郁金各9克，白芍12克，蒲黄、五灵脂各6克，甘草5克。服上药10剂后已无痛，稍见门干，加白芍18克，以后每周服二三剂，至1974年3月已能上班工作。服之日久，曾出现贫血，乃减去蒲黄、灵脂，加首乌，金钱草亦减量，或予四君子汤加味以健脾间服。至今已10多年，能自己掌握什么情况下服攻、补之剂。 例3：蒙××，男，35岁，干部。1968年患胆囊炎，经常急性发作，疼痛，呕吐，发黄，每月发作二三次，大发作时痛十天八天，少则痛几天。多发于饮食不注意或疲劳之后，发黄、腹痫，舌红，苔浊，脉弦数。处方：柴胡、郁金各9克，金钱草30克，蒲黄、五灵脂、甘草各5克，太子参12克，百部3克，黄皮树寄生24克，共服30剂。1978年3月14日来诊云：经上述治疗后，1976年、1977年每年只有较轻疼痛二三次，基本治愈。 例4：邓××，男，38岁。推销员。患者4个多月前开始发现目黄、身黄、小便黄，伴疲乏、纳减，右胁部疼痛，黄染迅速加深，症状日益增剧，遂于香港某西医院留医，诊断为黄疸型肝炎，经用两药(初为护肝药，后加用激素)治疗1个多月后，病情曾一度好转，黄疸基本消退，谷内转氢酶由760单位降至180单位。但后来病情又加重。见黄疸加深、疲乏、右胁痛等症状加剧，胃纳极差，每餐仅能食二下匙饭，肝功能检查提示肝损害加重一周前已停用激素。遂于1978年8月25日返穗求医。27日初诊。忠者皮肤小度黄染，面包黄而暗晦无华，满月脸。唇红，舌黯，苔白厚中心微黄，脉滑缓。肝大胁下2．5厘米，质中等，压痛(十)，麝浊2单位，麝絮阴性，锌浊12单位，谷丙转氨酶463单位，HBsAg阴性，尿胆元阳性，尿胆红素阳件(十十十)，血红蛋白10．4克％，红细胞380万／立方毫米，白细胞8700／立方毫米，杆状496，，中性59％，淋巴36％，伊红1％。B型超声波示：肝上界第5肋间，剑突下4.5厘米，肋下2厘米，肝厚ll厘米，脾厚4厘米，胁下未触及，肝内稀疏平段，脾内较密微小波，胆囊排泄功能好，诊断：活动性肝炎合并肝胆道感染。处方：金钱草、黄皮树寄生各30克，田基黄、土茵陈、麦芽各24克，郁金9克，云茯苓、白术各15克，甘草6克。每日1剂，复渣，共服15天，第7天加用茜根9克，停用一切西药。1978年9月 10日二诊：黄疸稍退，面色稍华，唯胃纳仍差，肝区仍痛，并见左胸胁部时痛，舌嫩，部分色黯，苔白润，脉细缓。处方：金钱草、黄皮树寄生各30克，白术、云茯苓各18克，广木香(后下)5克，甘草3克，郁金、茜根各9克，麦芽24克，田基黄18克。每日l剂，复渣，共服28剂，第14剂后田基黄减为10克。1978年10月8日三诊：黄疸基本退去，胃纳增加，满月脸亦基本消失，面色转华，舌嫩红，有瘀点，脉细稍涩。按上方(田基黄10克)加太子参20克(共服7天)。10月15日四诊：症状消失，惟时觉胸闷。10月16日肝功能麝浊2单位，麝絮阴性，锌浊12单位，谷丙转氨酶正常，尿三胆均阴性，尿常规正常，胆固醇230毫克％。舌嫩红，瘀点退，苔白薄，脉细寸弱。处方：太子参、白术各25克，丹参、麦芽各15克，云茯苓、金钱草各18克，广木香(后下)5克，郁金9克，黄皮树寄生24克，甘草3克，共服27剂。12月12日五诊：仍觉胸闷，肝区稍觉胀。12月13日肝功检查谷丙转氨酶阴性，麝浊2单位，麝絮阴性，HBsAg阴性。舌红，苔白，脉缓稍虚。第一方：金钱草、云茯苓各18克，茜根9克，乌豆衣15克，黄皮树寄生24克，太子参30克，怀山药12克，甘草5克，麦芽20克，大枣4枚，2剂。第二方：太子参、桑寄生、黑豆各30克，首乌24克，云茯苓苔、白术各15克，怀山药、玉竹各12克，郁金9克，麦芽20克，甘草3克，5剂。以后以第二方加减善后，服药1月余以巩固疗效。追踪10年，病未见复发。 以上数案之诊治，均不同于古法，实受启发于吴氏也。 (本文刊于《新中医》1990年9期) 邓铁涛治疗冠心病三则 邓铁涛，男，1916年10月出生于广东省开平县。广州中医药大学教授，博士生导师，广东省名老中医，内科专家。 例1:邵××,男,54岁,干部。因心前区间歇发作针刺样疼痛及压迫感4年余,于1976年1月21日入院。住院号12875。 1971年7～9月因陈旧性心肌梗塞在某医院住院,出院月余后开始经常感到心前区间歇发作针刺样疼痛及压迫感,含服硝酸甘油片后始能缓解,近年发作较频而入院。检查:血压120/90mmHg(16/12kPa),心界向左下扩大,心律整,心率56次/分,心尖区可闻吹风样收缩期杂音Ⅱ级,舌黯红,苔黄浊腻,脉缓。胸透:主动脉屈曲延长,左心室向左下延伸,左心室扩大。心电图:窦性心动过缓兼不齐，陈旧性后壁心肌梗塞。眼底检查:A:V=1:3，反光度增强，Ⅱ度眼底动脉硬化。诊断：冠心病，心绞痛，陈旧性后壁心肌梗塞；胸痹，痰瘀闭阻型。治疗方法：化痰通瘀，芳香化湿。以温胆汤加味。处方：党参15克，云苓12克，法夏9克，橘红4.5克，甘草4.5克，竹茹9克，枳实6克，布渣叶15克，郁金9克，藿香4.5克。住院中期曾出现头痛，左手麻痹不适，用健脾补气法，以四君子汤加味治疗。处方：党参15克，白术12克，云苓15克，甘草4.5克，丹参12克，葛根30克，山楂子30克。后期又用温胆汤加味治疗直到出院。住院期心绞痛发作症状明显减轻，无需含服硝酸甘油片。心电图复查：窦性心律不齐，陈旧性后壁心肌梗塞。病者精神、饮食均正常，于1976年4月26日出院。出院后续服温胆汤加味制成的丸剂，治疗追踪3个月，无心绞痛发作，病情稳定。 例2：陈××，男，58岁，工程师。因心前区间歇发作压榨样疼痛4年，于1975年10月19日入院。住院号12496。 18年前开始发现高血压。4年前开始，每于饱餐、劳累、情绪激动时，突然出现心前区压榨样疼痛，舌下含服硝酸甘油片能迅速缓解。自发现高血压后胆固醇持续增高（288～400毫克%）。检查：血压150/90mmHg（20/12kPa），心律规则，A2>P2。舌淡嫩稍黯，苔薄白，脉弦细。胸透：主动脉屈曲延长，心左缘向左下延伸，略有扩大。心电图：运动前为正常心电图；二级梯双倍运动实验明显阳性。胆固醇：330毫克%。诊断：冠心病，心绞痛，高脂血症；胸痹，阳虚兼痰浊闭阻型。治疗方法：补气健脾除痰兼予养肝。以四君子汤合温胆汤加减。处方：党参15克，白术9克，云苓12克，甘草4.5克，法半夏9克，竹茹9克，枳实4.5克，草决明30克，桑寄生30克，何首乌30克。病者住院共80天，仅发作1次心前区压榨样疼痛，经服失笑散后缓解。出院前复查：心电图二级梯双倍运动实验阳性，胆固醇200毫克%。病者自觉症状改善明显，于1976年1月16日出院。出院后一直坚持门诊治疗，服温胆汤加味制成的丸剂，并坚持适当体育锻炼。追踪7个月，病情一直稳定。 例3：劳××，男，60岁，工人。因心悸、气急、胸闷10余天，于1976年4月21日入院。住院号13293。 10余天前开始气急、心悸，左前胸发闷，尤以劳动后为甚，胸闷有压迫感，但不放射至其它部位，一直未作检查。以往无高血压史。检查：血压116/78mmHg（15.4/10.4kPa）能平卧,心律不规则,心率102次/分,心音强度不一,各瓣膜听诊区未闻杂音，脉搏短绌。唇舌黯红,少苔,舌边有瘀斑，脉促。胸透：主动脉段稍增宽，各房室不大。心电图：心房纤维颤动。诊断：冠心病，心律失常；胸痹,阴阳两虚兼痰瘀闭阻型。治疗方法：养心除痰，兼以活血祛瘀法。初用温胆汤合生脉散，方中人参用党参效果不显，发现病人脉促而虚大稍数，舌红少苔，为明显气阴不足，乃改用：吉林参须9克（另炖），麦冬9克，五味子9克，云苓12克，炙甘草6克，橘红4.5克，竹茹9克，玉竹15克，珍珠层粉1.5克（冲）。服药后，第2天心律规则，无脉搏短绌现象，心电图复查：窦性心律、左前半束支传导阻滞、肢导联低电压。仍照前方，惟将参须改党参。服药3天恢复心房颤动。考虑心房颤动反复主要与党参易参须有关，后仍守前方，人参仍用参须9克，几天后心律恢复窦性心律，自觉症状减轻。仍守前方参须改6克，后又发现心律不规则和脉搏短绌现象，以后又将参须改为9克，心律又规则。几次处方更换，几次心房颤动反复，皆与补气药有关，守前方一段时间后，去参须代以党参、黄芪及五字毛桃以加强补气药，心律一直稳定，观察1个多月，症状无反复。1976年7月6日心电图：窦性心律，左前半束支传导阻滞。患者一般情况良好，心律规则，好转出院。 <中医世家> 大剂量姜桂附应用一则 近读《郑钦安医学三书》、《扶阳讲记》及报载李可老中医善用大剂量辛热药治病理念，对“火神派”“扶阳法”有了更进一步的了解与认识。兹就近期医案一则，以飧同道。 赵某，男，80岁。素有气管炎、肺气肿，今又发咳嗽喘息，喉中痰鸣，精神疲惫、呼吸急促、呻吟不休。曾输液服药一周无效，现伴胸闷，痰多色白，查脉弦滑，舌红苔白。此乃风寒袭肺，寒痰被扰，气道阻塞，失其肃降。急用宣肺平喘，降气祛痰之三拗汤、射干麻黄汤、三子养亲汤加减煎服。五剂后，哮喘减轻，可少量饮食，痰亦减少，脉象和缓，舌红苔水滑，但稍有活动，仍有喘鸣心悸，呻吟不休。 又辨为胸中阳气失宣，肾中阳气亏虚，在上寒痰阻塞气道，在下纳气功能失权，尊“扶阳法”，取三拗汤、真武汤意温肺散寒、扶助肾阳。拟方：附子50克(另煎两小时)，干姜20克，肉桂15克，麻黄10克，杏仁10克，茯苓30克，白芍15克，半夏12克，五味子10克，白果10克，制南星10克，前胡10克，辽细辛3克，仙灵脾20克，巴戟天15克，生姜20克，考虑者为老年人，上药用量超常，嘱先煎服一剂，一日内分数次服完，以防意外。第二天，病人精神好转，喘息大减，守上方继服三剂，饮食行动如常。 体会：“五脏以阳为本”、“人生立命在于以火立极”，命门火旺、阳气回复则阴霾自散，喘哮立平。对一些慢性病顽固症及部分危重病，按常法治疗不效者，临床应多一种新思维、新概念，即是有热症(如虚火)，可辨证加入姜桂附等辛温药，会有很好效果。D4(翟晓东 河南省巩义市庆生堂诊所 翟书庆 河南省巩义市人民医院) 来自：xcaq > 《中医治疗(医案探讨)》 |
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