三氧疗法在痛风治疗的应用

尚振奇 2018-03-04

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导语

近年来，高尿酸血症的发病率逐年升高、复发率持续居高不下，成为了继“三高”之后的第四大“富贵病”。说起高尿酸血症，人们通常首先联想到痛风。久而久之，不少人会把痛风与高尿酸血症画上等号。高尿酸血症≠痛风，它们的治疗也不相同，三氧疗法具有一定的辅助治疗作用，现给予介绍。

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序

高尿酸血症对心脏、血管和肾脏等人体重要组织和器官的危害不亚于高血压、糖尿病，根据近两年的统计，我国的高尿酸血症患者超过1亿，约占总人口的10%～13%，其中多食海鲜的沿海地区、多食肉食的内陆牧民聚集地区发病率要高于13%。据统计，中国约有1.2亿高尿酸人群，然而大部分高尿酸血症并不发展成痛风——痛风患者约为1200万；在痛风的急性期，部分患者的血尿酸也处在正常值范围内。

高尿酸不一定会痛风

“一般只有当尿酸盐在机体组织中沉积下来造成了损害，患者才出现痛风。临床上将高尿酸血症分为‘有症状的高尿酸血症’和‘无症状的高尿酸血症’。前者尿酸水平检测超过正常值，并且高尿酸血症对患者器官产生了一定损害，其中最常见的就是人们熟悉的痛风。而无症状的高尿酸血症患者的尿酸水平也超过正常值，但没有尿酸盐沉积在关节或软组织里，因此没有痛风关节炎、痛风石、尿酸结石等表现。”

　　傅君舟补充说，事实上，超过80%的高尿酸血症患者没有临床表现。“无论有无症状，二者对人体的器官损害程度是一样的，相对来说，‘无症状的高尿酸血症’更危险。”

0高尿酸血症

高尿酸血症是一种由嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄障碍所引起的疾病，易对人体多器官组织产生损害。高尿酸血症的高发与多种因素有关，包括遗传、生活方式、饮食习惯、药物治疗和经济发展程度等。

高尿酸血症，是指正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男>420μmol/L，女>357μmol/L。对未发作痛风的高尿酸血症称为无症状高尿酸血症。

高尿酸血症分为三种类型：

①尿酸排泄不良型；

②尿酸生成过多型；

③混合型；

其中90％的原发性高尿酸血症属于尿酸排泄不良型。

高尿酸血症的治疗路径：

1 改善生活方式：

低嘌呤饮食；每日饮水量保证在1500 ml以上，最好>2000 ml；多食草莓、香蕉、橙橘等；戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量；坚持运动，控制体重。

2 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管疾病：

积极控制肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病或卒中、慢性肾病等。其中二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议在治疗相关疾病时可以首先选用。

3 避免应用使血尿酸升高的药物：

呋塞米、噻嗪类利尿剂、皮质激素、胰岛素、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸和小剂量阿司匹林等可以升高血尿酸。此外为预防放化疗引起的继发性高尿酸升高，可以在放化疗前后充分水化，碱化尿液，给予别嘌醇。对有指征服用小剂量阿司匹林 (<325 mg/d) 的合并高尿酸血症的心血管疾病患者，亦建议碱化尿液，多饮水。

4 降尿酸治疗：

无症状高尿酸血症一般不推荐使用降尿酸药物。但对于伴有心血管疾病或有心血管病危因素且高尿酸水平（男>420μmol/L，女>360μmol/L）或不伴有心血管疾病和心血管病危因素但尿酸> 540μmol/L的患者，可进行降尿酸治疗：

①尿酸排泄不良型：苯溴马隆、丙磺舒；

②尿酸生成过多型：别嘌醇；

③混合型：以上单一或联合使用；

④碱化尿液：碳酸氢钠、枸橼酸钾钠合剂、乙酰唑胺。

痛风

痛风，是与高尿酸血症直接相关的单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病。特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损。痛风按自然病程分为急性发作期、间歇发作期、慢性痛风石病变期。尿酸是痛风的罪魁祸首，因此减少外源性尿酸的产生是防治痛风的高效办法。

三氧在痛风中的应用

应用历史

早在1911年，出版了Noble Eberhart医学博士的 “A Working Manual of High Frequency Currents”一书，Eberhart博士是Loyola大学生理药物治疗学系的负责人。他用利用三氧来治疗结核病、贫血、萎黄病、耳鸣、百日咳、哮喘、支气管炎、花粉热、失眠、肺炎、糖尿病、痛风和梅毒。

在《三氧-氧气疗法基础、临床与科研依据》一书中指出：三氧疗法对于高尿酸血症以及所有由于尿酸增加造成的疾病都具有较好的疗效，例如：痛风、真性红血球增多、白血病、抑制细胞发展治疗中出现的细胞衰退。

在2015年6月12日ISCO3（三氧疗法国际科学委员会）发布的官方文件《三氧疗法马德里宣言（第2版）》中指出：低浓度三氧适用于痛风治疗。

三氧疗法在痛风中的应用(三氧关节腔内注射或灌注)

作用机理

抗炎作用可刺激氧化酶过度表达，中和炎症反应中过量产生的反应性氧化产物，拮抗炎症反应的细胞因子或抑制细胞因子释放，刺激血管内皮细胞释放NO及PDGF等引起血管扩张，改善回流，从而促进炎症的吸收。

镇痛作用臭氧可直接作用于神经末梢，并刺激抑制性中间神经元释放脑腓肽等物质，达到镇痛作用。

改善关节内环境，促进关节软骨修复在病变关节腔内注入臭氧可以利用其强大的氧化作用，改变关节的内环境，阻止关节内部结构的损坏，降低关节磨损程度，促进关节软骨修复; 同时关节腔内的臭氧还可以有效缓解疼痛，减轻滑膜炎症充血，增加关节活动灵活性。

大自血疗法作用机制

尚不明确。可能机制：

急性痛风的发病机制为 MSU 结晶在关节或关节周围组织内沉积诱发的急性炎性反应。MSU 结晶被中性粒细胞和单核细胞吞噬后会诱发 IL-1β 的大量合成和释放，IL-1β作为促炎因子，会引起血管舒张，聚集更多的中性粒细胞，并上调包括TNF-α、白介素 6 ( IL-6) 和白介素 8 ( IL-8) 在内的多种细胞因子和趋化因子的表达水平，引起瀑布式的炎症级联反应。而O3-AHT 能够通过 Toll样受体-核转录因子 kappa B ( toll - like receptor - nuclear factor - kappa B，TLＲ4-NF-κB) 途径降低TNF-α、IL-1β、IL-6、细胞间黏附分子 1( intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1) mＲNA 表达水平，降低体内炎性因子水平，达到抗感染、抑制白细胞聚集的作用。

　　急性痛风的临床症状通常会在 7 ～ 10 d 内逐渐消失，Schett 等［15］研究发现，这种自限性与中性粒细胞胞外陷阱 (neutrophil extracellular traps，NETs) 的形成有关。NETs 是指中性粒细胞在坏死或凋亡后，将染色质释放到细胞外，固定并杀死病原体的过程。

　　在急性痛风的发病过程中，中性粒细胞因为吞噬 MSU 而坏死，形成 NETs，可在数分钟内吸附住包括 TNF-α、IL-1 和 IL-6在内的大量炎性因子并将其降解或灭活，这一过程促进了炎症的消散。Schauer等［16］发现，NETs 的形成依赖于体内的活性氧 ( reactive oxygen species，ROS) ，而臭氧与血液混合后，会立刻跟血液中的抗氧化剂、多不饱和脂肪酸等发生反应，产生大量以 H2O2为主要成分的ROS［10］，这可能会加速 NETs 的形成、疼痛的缓解，缩短急性痛风的病程。

　　此外，O3-AHT 能够通过 NO 和 CO的协同作用，增加红细胞内2，3 －二磷酸甘油酸的水平，改善炎症部位的氧供，增加局部血液循环，将浓聚的细胞因子稀释［17］，这一作用也有助于痛风炎症的消散。

06 临床应用中的误区

采用三氧大自血疗法时，是否停用降尿酸药物治疗？

这是错误的选择，三氧大自血疗法在部分痛风患者治疗中出现尿酸轻度下降，这可能与三氧大自血能够改善微循环有关，这不是减停降尿酸药的指标。在痛风治疗中，三氧大自血疗法能够加速对炎症的控制，加快对疼痛的缓解是主要目的。痛风治疗必须在传统治疗基础上联合应用。

三氧大自血疗法治疗浓度、治疗频率

建议低浓度20ug/mL,治疗频率2-3次/周。

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