观点|谈食管裂孔疝和胃食管返流疾病

cqk360 2018-03-04

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【小编按】在本月底（3月30日），广东省医师协会的疝外科医师分会将成立食管裂孔疝和胃食管返流疾病学组，所以，小编特别邀请著名专家，中山六院陈双教授，撰写有关食管裂孔疝和胃食管返流疾病的文章，并发表在此，为食管裂孔疝和胃食管返流疾病学组的成立加油和鼓劲。希望对该病的诊断和治疗助一臂之力。

食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）和胃食管反流疾病（GERD）是两个有紧密联系且相互影响的疾病。也是临床上的常见病和多发病。

胃食管反流病, 英文为Gastroesophageal reflux disease 简称GERD。是指由胃的内容返流到食道所导致症状或并发症。这个发病的过程可能是经过一个是长期作用，所以，它的起病往往不明显,它的症状包括酸的感觉在嘴里和喉里，上腹胃有灼热感，有口臭, 胸口痛, 还可有恶心、呕吐,或存在呼吸道的问题，它的并发症包括食管炎, 食管狭窄和Barrett's 食管。

临床上造成GERD最常见的病因是食管裂孔疝（HH）。

GERD的危险因素包括肥胖、怀孕、吸烟和服用某些药物。象抗组胺药, 钙通道阻滞剂, 降压药和睡眠药物等。这些药物可影响食管下括约肌（LED）的功能，使之不能很好的闭合而发病。

在西方发达的社会中, 文献报告有多达20% 的人口受到胃食管反流的影响。这一数字，还随着人口老龄化的加大，患病率会逐步增加。

胃食管反流病的危害

目前研究已经证明，长期的胃食管反流可造成：反流性食管炎，即食管上皮炎症后者又可引起胃和食管交界处附近溃疡。进一步的变化是食管狭窄-反流致炎症引起的食管持续收缩。更为严重的称为Barrett's 食管。

什么是Barrett's 食管？从病理上说Barrett's 食管有肠化生 (通俗一点讲，就是食管的上皮细胞性质发生了改变。原本食管的上皮细胞是鳞状细胞，Barrett's 食管是从鳞状变为了肠的柱状细胞，这种变化称之为肠化生) ，可以看作是食管腺癌的一种癌前病变。

胃食管反流的普遍性和易发性

人类的一生，约近一半的时间是在平卧中度过的，研究发现，胃食管反流在平卧时很易产生。体位的变化使得这一现象更常见。但究竟需要出现多少次胃食管反流或多少时间的返流才会发病，目前学不确切。但一些研究发现, 在反复发生的化脓性中耳炎，其原因部分是胃食管反流引起的。因为，在化脓性分泌液中培养出了胃内的幽门螺杆菌。另外有在原发性肺纤维化和成人的哮喘方面也与胃食管反流 有关。所以，这些问题更应该引起医生的注意和重视。

胃食管反流病的治疗

一、生活习惯的调整和改变

它包括：

1)晚上睡前三个小时，最好不要再吃食物，以利于胃的排空。

2)减少食用，或不食用咖啡、酒类，巧克力及酸性食物。

3)抬高床头，这主要是体位的改变。

4)戒烟。

二、药物治疗

主要是抗酸药、抑酸剂和质子泵、H2受体抑制剂等。这些是抗酸、抑酸剂和质子泵、H2受体抑制剂等会影响或抑制胃酸的产生，因此对治疗胃食管反流病。肯定有效。

但长期的吃药是否可行，长期的是指多长时间？一个月，还是一年或几年，是否会产生药物的耐受，另外，由于这些药物不作用于食管下括约肌（LES），所以，这些治疗多还是只治标不治本。

三、外科手术

对于长期存在胃食管返流的情况，确切的治疗还是要通过外科手术，手术主要是胃底折叠手术。目前，这类手术技术已经十分成熟。根据食管下端括约肌的位置与功能进行修补折叠，并对若伴有食管裂孔疝的病人还应做裂孔疝的修补。

对于如何做好这类外科手术，作为外科医生一定要从原理上搞清楚，体机的胃食管返流与抗返流的机制。从原理上来认识此类疾病，这样才能达到好的效果。

从原理上说，手术的目的就是要恢复LES的位置和功能

两种折叠是依据LES的功能而定。

人体正常的抗返流机制

做为外科医生应如何去研究食管裂孔疝，去认识胃食管返流疾病？

人体正常的抗返流机制包括几个组成部分, 其中任何一个可能会发生故障, 都可能使人容易发展成为胃食管返流病(GERD)。

第一，食管下括约肌（LES）显然是最重要的组成部分,

若食管下括约肌压力等于胃时，胃食管反流几乎总是会发生时。在正常情况下, 只要食管下括约肌（LES）的压力高于胃内压的2毫米汞柱到3毫米汞柱就足以能防止胃食管返流。其他的抗返流因素在预防返流方面肯定起着重要的辅助作用。

第二，食管裂孔处膈的脚纤维(the crural fibers of the diaphragm)也有作用。这个膈的脚纤维这个具有 '外在' 括约肌(“extrinsic' sphincter)功能

第三, 近端胃的独特解剖 (如, HIS角的角度, 胃内近端的粘膜瓣瓣膜, 胃底后外侧的位置), 可使胃酸远离胃食管交界处，即使在食管下括约肌（LES）放松时也不太可能发生返流，若出现食管裂孔疝时, 这些上述的因素都会统统的丧失，食管裂孔疝的疝囊结构为胃液提供了一个如蓄水池的作用, 可以随时越过 LES。

第四，也是最后的一道防线，可以说几乎人类在某些程度上的都会出现胃液的返流, 但食道具有清除和对酸性中和作用提供了机体的重要的最后一道防线。