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1、病机阐释 麻黄附子细辛汤见于张仲景《伤寒论》· 少阴病篇》，原文：“ 少阴病，始得之。反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。” ( 301) 少阴病的性质为里虚寒，以阳虚阴盛为主，其临床表现多为无热恶寒，本不应发热，今始病即见发热，故日“ 反发热” 。初得病则发热多见于太阳病，而太阳病其脉当浮，今脉不浮而沉，脉沉主里，属少阴里虚，脉证合参，本证当属少阴阳虚兼太阳表证。既兼表证，则除发热外，当还有无汗恶寒、头痛等症，仲景虽未言之，当为省文笔法。总之，本证属表里同病，亦称为“ 太少两感” 证。既为表里同病，当视其表里轻重缓急之不同而确定先后表里治则。本条原文谓少阴病，并有脉沉，已属里阳虚之脉，然并无下利清谷，手足厥冷等症，说明里阳虚未甚，其“ 反发热” ，当是表证所致。本证表里同病而里证未甚，治当表里同治，温经解表，麻黄细辛附子汤主之。方中麻黄外解表寒，附子温补肾阳，细辛以其气味辛温雄烈而走窜，既能佐附子温经补阳，又能佐麻黄解散表寒，与麻黄、附子相伍，可兼有表里两治之功。三药合用，温少阴之经而发太阳之表，温阳中兼发散，解表中兼补虚，共同发挥扶正祛邪，温经解表的作用。 麻黄细辛附子汤的主要作用是温经通阳，散寒通痹，临床应用并不局限于太少两感证，不必拘泥予有无发热恶寒之表证，举凡风寒身痛、暴哑咽痛、冷风头痛、风寒齿痛、过敏性鼻炎等诸多病证，使用本方均收卓效。对于方中细辛的用量，古代医家有“ 细辛不过钱” 之说，此种认识最早见《本草纲目》引《本草别 说》：“ 细辛若单用末，不可过一钱。” 《得配本草》也说：“ 细辛其性极辛烈。气血两虚者，但用一二分，亦能见效。多则三四分而止。如用至七八分以及一钱，真气散，虚气上壅，一时闷绝” 。古人所谓细辛不过钱，相当于现今3g左右，并且古人用细辛是将其研末入丸散，而现在多用其全草入药汤剂服用，则不必受 “ 不过钱” 之束缚。只要辨证准确，细辛可用至8～10 g。并无毒副反应出现。 ①过敏性鼻炎 李某，女，22岁。2009年9月29号初诊。 过敏性鼻炎3年病史，迁延不愈。症见：晨起打喷嚏不休，流鼻涕清稀如水，不分冬夏，稍遇冷则明显，经五官科检查鼻部无异常。鼻痒咽痒，面色无华，平素恶风，纳可眠可。舌淡红，苔白润，脉浮紧。此乃阳虚卫外失司、风寒留滞鼻窍所致，当温阳散寒，固护肌表。方用麻黄附子细辛汤合玉屏风散、过敏煎加减。处方：炙麻黄6g，细辛5g，制附片10g，荆芥10 g，防风10 g，生黄芪15g，炒白术15g，炒黄芩15g，鱼腥草20g，薄荷6g，川芎10g，白芷8g，白僵蚕10g，蝉衣6g，乌梅10g，五味子10 g，生地10g。7剂后流清涕即止，喷嚏不作，鼻通气大为改善。原方既效，加桂枝8g，白芍8g。服用14剂后晨起打喷嚏、流清涕、恶寒怕风等基本消失，嘱以二诊方药配成水丸，巩固调理，以求长效。 【按】过敏性鼻炎又称变态反应性鼻炎，中医称为“ 鼻鼽” ，是由于过敏原通过呼吸道或消化道使机体产生免疫球蛋白 E、释放组织胺，引起鼻腔粘膜充血或水肿的变应性疾病，主要表现为喷嚏、鼻痒、流涕、鼻堵、喉部不适、咳嗽等症状。在鼻鼽的中医辨证论治过程中，万不可被西医之“ 炎症” 概念所囿而认为鼻鼽的病机属热，此时清热解毒对病情百害而无一利。《素问· 宣明五气论》云：“ 五气所病，肾为欠，为嚏” ；郑钦安《医法圆通》则进一步阐明：“ 从内伤而得者，由心肺之阳不足，不能统摄津液，而清涕出。肾络通于肺，肾阳衰而阴寒内生，不能收束津液，而清涕亦出。”正虚之所便为容邪之地，鼻鼽当属本虚标实之证。鼻痒、喷嚏、流清涕虽为表寒束缚之象，然迁延不愈、反复发作必责之予素体阳虚，阳虚生内寒是本病发生的关键病机关键。况患者多有家庭史亦可说明体质是鼻鼽发生发展的重要因素。体质学说是认识《伤寒论》六经实质的重要方面，不少医家认为“ 少阴病，始得之，反发热，脉沉者” 之“ 少阴病” 即指少阴体质之人，少阴阳虚之人极易外感风寒而频发难休，此极符合鼻鼽的发病病机。用麻黄附子细辛汤治疗再合适不过，麻黄开腠理，细辛散浮热，附子以同元阳，诸药相合，寒邪虽散而阳不外亡，阳根固摄而寒邪难侵。无怪乎日本医家大桥隆认为麻黄附子细辛汤是治疗鼻鼽的“ 特效药” 。 ②病态窦房结综合征 付某，女，55岁，2009年4月5号初诊。 居青藏高原20余年，患病态窦房结综合征，心率35～38次／m i n，甚则低至31次／m i n，BP：90／60m m H g。曾用西药治疗，效果不佳，症见：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，全身乏力，面色苍白，四末失温，后背怕冷尤甚。舌淡紫苔薄白，脉沉迟无力。辨为心阳不足，阴寒闭阻之证，处以麻黄附子细辛汤合瓜萎薤白汤、生脉饮加减。药用：生麻黄10g，制附片10g，细辛5g，全瓜蒌20g，薤白15g，生晒参20g，麦冬15g，五味子10g，桂枝10g，炙甘草15g。5剂后即感心胸畅快而精神火振，心率增至50次／m i n。原方既效，加生黄芪20g，丹参20g，守方续服14剂，药后症状明显减轻，心脏无不适。患者坚持服药半年余，病情稳定，未再复发。 【按】病态窦房结综合征简称病窦综合征，主要以窦房结或其周围组织的器质性病变导致窦房结冲动形成障碍所致，主要特征为窦性心动过缓，有时合并快速性心律失常反复发作，常伴有心悸、 胸闷、气短乏力、黑蒙晕厥等临床表现。本案辨证要点为心动过缓，即中医之脉迟。《金匮要略》多次明言：“ 迟则为寒” ，《濒湖脉学》亦云：“ 迟而无力定虚寒” 。可见脉迟见于虚证、阴证、寒证等。 病窦综合征之脉迟与心阳虚损密切相关。《素问· 六藏脏象论》说：“ 心者，生之本，神 之变也……为阳中之太阳，通于夏气。” 心为生命的根本，主宰神明的变化，而这主要由它的阳气功能所决定。因为心属火而上居于胸，而胸中属阳，心既属阳，又居阳位，故称为“ 阳中之太阳” 。因此，心主阳气为第一位、心主血脉为第二位，血脉的鼓动依赖于心之阳气。仲景在论治心系疾病时，尤其注重阳气，时时以固护心阳为第一要务。 本案患者久居寒地，阳气日损，无力鼓动血脉，故而脉迟。心胸本为清净之地，阳气不振，阴寒内生，心悸胸闷、四肢厥冷随之发生。由于肾阳为一身阳气之根本，阳气损伤日久，必然由心累及于肾。肾根被拔，所余之阳欲竭其全力以扫阴霾，故脉速时作。“ 少阴病始得之，反发热脉沉者”之“ 反发热” 提示发热与少阴阳虚之脉沉细微、但欲寐不相一致。故病窦发病虽源于心之太阳，却已进及肾之少阴，属“ 少阴病” 范畴无疑。尽管未见发热恶寒等表证，但少阴阳虚，外感寒邪之病机已很明确，故治疗当温补阳气，散寒通脉。处以麻黄附子细辛汤，直补离宫心阳之虚，振奋心脏机能，为治本之道，配以瓜蒌、薤白宽胸通阳，生脉散益气养阴，滋养心肺阴分，诸药合用，临床疗效颇佳。 ③产后身痛 孙某，女，40岁，2010年4月8号初诊。 产后疼痛近5年，全身各关节疼痛，怕风殊甚，虽厚衣重被不减其寒。月经周期正常，量少色黑，大便溏，食欲可，口干不欲饮。舌暗红苔白腻，脉沉无力。先处以身痛逐瘀汤以活血通经止痛。7剂后恶寒怕风仍明显，效果不显。盖沉寒痼冷，非大剂温阳散寒之品不能奏其功，故改用麻黄附子细辛汤合活络效灵丹加减：炙麻黄10g，制附片5g，细辛3g，生黄芪40g，生晒参15g，当归25g，白芍30g，丹参15g，制草乌4g，乳香3g，没药3g，鸡血藤30g，炙甘草20g。14剂后恶寒怕风显著减轻，值时令已至夏季，人得天阳相助，故原方稍事加减，服用35剂后，几近痊愈，继服此方泡酒收功。 【按】产后身痛是指妇女在产褥期间甚至更长时间，出现肢体关节酸楚、疼痛麻木、重着肿胀等症，全身体检及实验室检查多无阳性表现。本病有因素体血虚不荣则痛者，有因产后恶露排出不畅不通则痛者，更有禀赋阳虚，产后腠理不密，风寒之邪乘虚而着，流走经脉，以致骨节疼痛者。对予阳虚感寒之产后身痛者，毫无疑问，与前述鼻鼽、病窦综合征，病虽不同，病机则一，都是阳虚为本。感寒为标。而对于产后恶露不畅所致疼痛者，究其原因，亦与阳气虚损密切相关，因阳气不 足则无力鼓动血脉，因此恶露不畅者亦多存在阳虚之本。对于素体血虚不荣者，由于血为气之母，血虚而气失裁体，产后血虚尤重，必然由血虚发展至阳气虚，阴寒内生而加剧疼痛。因此，产后疼痛万不可拘泥于单纯的血虚或血瘀，相反，应该认识到阳虚生寒生瘀的重要性。 本案患者初服身痛逐瘀汤活血通经止痛未能奏效即是明证。本病当以阳虚为病机关键，治疗必须温阳通络，散寒通痹，遂人用麻黄附子细辛汤。以麻黄散寒解表，附子温少阴之气，补命门之阳，细辛温通少阴，配以活络效灵丹活血化瘀，理气止痛，本方对于气血凝滞疼痛诸瘥，取效共捷。诸药相合，温里散寒、走窜经络、通痹止痛。麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛亦疗效显著。 ④抑郁症 霍某，女，47岁，2010年12月21号初诊。 患抑郁症，服抗抑郁西药( 名称不详) ，但效果不佳。刻诊时：心慌胆怯，胸闷不舒，情绪低落，健忘失眠，前胸后背汗出多。有哮喘、过敏性鼻炎、肺结核病史，外用激素喷雾剂控制。舌紫暗，苔白厚腻，脉弦紧。辨为痰瘀互阻，气机不通，阳气不能振奋，处以麻黄附子细辛汤、黄芪生脉散合甘麦大枣汤加减。药用：炙麻黄8g，制附片8g，细辛3g，生黄芪15g，生晒参10 g，麦冬20g，五味子10g，干姜8g，当归10g，苏子10 g，炒杜仲10g，山萸肉20g，白芍15g，夜交藤20g，煅牡蛎12g，炒黄芩10g，浮小麦30g，炙甘草30g，大枣30g。7剂，水煎服，日一剂。12月28号复诊。患者自诉：心胸宽敞，自言从未有此畅快之感觉，汗出亦减少，但脚凉依旧，睡眠差，大便不爽。舌暗紫，苔黄厚腻，脉沉紧。原方既效，制附片加至15g，上方加炒枣仁10g，菖蒲10 g，郁金10 g以宣郁开窍，养心安神。续服14剂，诸症大减，病情稳定，心情开朗，嘱患者继续服药两月余，以求巩固。 【按】抑郁症是以情绪低落、思维迟缓，并伴有兴趣减低、主动性下降等精神运动性迟滞症状为主要变现的一类心境障碍综合征，可出现焦虑、躯体不适和睡眠障碍等。抑郁症病位在脑，中医辨证以肝气郁结为标，心、脾、肾三脏亏虚为本，其中又以肾虚最为关键。若从阴阳升降、脏腑升降关系的角度考虑，阳气升之不及则为其病理实质。 本案患者胸闷不舒，舌紫暗，苔白厚腻乃阳气不振，气机阻滞之典型证候，温振阳气。宣通气机乃治疗本病之第一要义，故而首选麻黄附子细辛汤。同时佐以黄芪生脉散以补气养阴，配以甘麦大枣汤养心安神，润燥缓急。方中以小麦养心安神，甘草、大枣润燥缓急，故对心失所养，精神失常之情绪低落，心烦起急诸症有较好疗效。浮小麦、炙甘草必须重用至30g以上，方能起效，否则不易见功。收起 |
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