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【关键词】 小柴胡汤 摘 要: 小柴胡汤是《伤寒论》中的著名方剂，张立老师擅用经方，尤其是应用小柴胡汤，屡起沉疴。现总结张立老师临床应用小柴胡汤治疗输尿管结石、中耳炎、胆心综合征、植物神经功能紊乱验案4则，以丰富小柴胡汤的应用。 关键词: 张立;小柴胡汤;验案 小柴胡汤是《伤寒论》中著名的方剂，也是“和解剂”的代表方。该方由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣七味药组成，以和解少阳为主。主治小柴胡汤证:胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩等。本方寒温并用，攻补兼施，散中有收，升降协调，有疏利三焦、调达上下、和畅气机的功效。吾师张立临床近50年，精于医典，擅用经方，尤其是应用小柴胡汤屡起沉疴。吾师云:小柴胡汤以和解少阳为主，但少阳为枢机，其病机转归错杂，既可波及上、中、下三焦，又涉及五脏六腑，故上、中、下三焦病变亦可从少阳论治。笔者有幸师从张立老师继承学习，感触颇深。今举小柴胡汤验案4则，供同道参考。 1 输尿管结石 苏某，男，45岁，2003年12月1日初诊。患者右胁下疼痛，痛引右下腹，间歇发作3个月。b超检查、肝功能检查、心电图检查均未见异常。曾服用消炎药及“逍遥丸”、“元胡止痛片”等药，无效。目下症见:右胁下疼痛、痛引右下腹，伴口苦纳差、小便涩滞、尿道微痛。舌淡苔薄白，脉细弦。查右侧输尿管走行区压痛。尿常规示:rbc（+）。拟诊为“右侧输尿管结石”。证属少阳证，三焦不利。治以和解少阳、清利三焦、化石排石。处方:柴胡、黄芩、半夏、青皮各10g，延胡索15g，白芍30g，炙甘草6g，冬葵子15g，金钱草30g，白茅根30g，石苇10g。4剂，每日1剂，水煎分2次服。 2003年12月5日复诊，服上方4剂后，口苦消失，疼痛部位下移至右侧下腹，牵引右侧腹股沟 疼痛，小便时而涩滞不利。舌脉同前。继服上方加鸡内金15g、车前草30g。3剂，服法同上。 2003年12月8日三诊，服上方2剂后疼痛消失，晨起小便时排出米粒大小石块一个。 按: 输尿管结石以腰腹疼痛常见，本例患者以右胁下疼痛为主，痛引右侧下腹部。尿常规示rbc（+），且输尿管走行区压痛，故拟诊为输尿管结石。疼痛部位为少阳胆经循行所过之处，并伴有口苦纳差、舌淡苔薄白，脉细弦等症，故老师辨证为少阳证，伴三焦不利。投以小柴胡汤和芍药甘草汤加青皮、延胡索以疏利肝胆，行气止痛;冬葵子、金钱草、石苇、鸡内金以排石化石。诸药合用则枢机运转，气机宣畅，三焦通畅。随访1年未复发。 2 中耳炎 张某，女，43岁，2003年12月5日初诊。患者受凉后引发左耳疼痛3天，自服“双黄连口服液”、“阿莫西林”等药，效不显，遂求治于我师。目下症见:左耳内疼痛，耳内有堵塞感，听力轻度减退，伴胸胁苦满、口苦作呕，苔薄黄，脉弦数。证属少阳证，风热上扰。治以清解少阳、疏风散热。方用小柴胡汤加味:柴胡10g、黄芩10g、半夏10g、金银花10g、连翘10g、蝉蜕10g、射干15g、赤芍15g、车前草15g、生甘草6g、生姜3片。3剂，每日1剂，水煎分2次服。 2003年12月8日复诊，服上方1剂后，耳痛、耳塞症状减轻。3剂服完诸症消失，依原方再服2剂以巩固疗效。 按: 该患者以耳痛为主，柯韵伯《伤寒来苏集》云:“两耳为少阳经络出入之地，苦、干、眩者皆相火走空窍而为病也。”又《伤寒论》第264第条云:“少阳中风两耳无所闻，胸中满而烦……”故老师投以小柴胡汤以疏解少阳，加入金银花、连翘、射干是遵“火郁发之”之法，再加赤芍凉血活血。全方清泄少阳，疏风散火而奏效。 3 胆心综合征 陈某，女，67岁，2004年3月26日初诊。患者心慌、心悸间歇发作3年，曾在外院诊为“冠心病”、“慢性胆囊炎”，先后服用“速效救心丸”、“复方丹参片”、“通心络”等药，疗效不显，遂去省级某医院就诊。心电图示:心肌缺血。诊为:“胆心综合征”。遂求治于中医。目下症见:胸闷心悸、左胁下痞硬、恶心腹胀、头目昏眩、小便不利，舌淡苔白滑、脉沉弦。证属少阳证，饮凌心胸。治以疏解少阳，温阳化饮。方以小柴胡汤合苓桂术甘汤加味。处方:半夏10g、黄芩10g、柴胡10g、郁金15g、炙甘草6g、桂枝10g、茯苓15g、白术15g、蒲公英30g、杏仁10g、枳壳10g、生姜3片、大枣3枚。4剂，每日1剂，水煎分2次服。 2004年4月30日二诊，服上方后心慌、心悸有所减轻，小便量增，上方加瓜蒌15g继服5剂，服法同上。 2004年5月8日三诊，患者服上方后，全身情况好转，心慌、心悸偶发，无腹胀恶心。为巩固疗效，继续服用原方。共服20余付，治愈。随访至今未复发。 按: 胆心综合征，中医无此病名，观其症状当属“胸痹”范畴。患者以左胁下痞硬、恶心、腹胀为主症，此乃邪郁少阳。少阳经气阻遏，疏泄失职，以致同属少阳之三焦决渎失司，水饮蓄留，上逆凌心则心悸、心慌。水饮中阻、清阳不升则头目昏眩。舌苔白滑，脉细弦，为少阳郁遏、水饮停留之舌脉。故老师以小柴胡汤加郁金、枳壳疏肝利胆，开郁通气，推动气机使六腑通畅，气血调和;加苓桂术甘汤健脾利水，温阳化饮。全方共奏畅气机，调脏腑，印证了小柴胡“上焦得通、津液得下、胃气因和”的治疗机制。 4 植物神经功能紊乱 许某，男，56岁，2004年3月17日初诊。患者2年来不明原因烦躁郁闷、心神不宁、失眠多梦、阵发性烘热汗出。曾在省级某医院诊为“植物神经功能紊乱”，服用“脑力清”、“天王补心丹”、“知柏地黄丸”等药，罔效。刻下症见:胸胁苦满、善太息、心神不宁、失眠多梦、反应迟钝、烘热汗出、汗出后背发凉、口苦纳减，舌淡苔白，脉沉弦。证属少阳证，郁热内扰。治以疏肝散郁，镇惊安神。方用小柴胡汤加味:柴胡10g、半夏10g、黄芩10g、太子参10g、酸枣仁15g、郁金15g、神曲15g、焦栀子10g、香附10g、川芎10g、龙骨20g、生姜3片、大枣3枚。3剂，每日1剂，水煎分2次服。 2004年3月20日二诊。服上方后，患者诸症有所减轻，自觉心宁神定，仍纳差，故守方加谷芽、麦芽各15g，共服15剂告愈。 按: 植物神经功能紊乱，属于中医“郁证”范畴。该患者心胸烦闷、善太息、口苦，乃邪郁少阳，少阳经气不舒。盖足少阳经脉“下胸中贯膈、循胁里”。少阳与厥阴为表里，少阳郁而化火影响脾胃则纳食减少。循三焦上炎则心神不宁、头目眩晕、失眠多梦。烘热汗出，汗出后背发凉乃气血、表里失和所致。证属少阳证，郁而化火。治以疏肝散郁为主。老师选用小柴胡汤加入郁金、香附以散郁行气活血;焦栀子清热除烦;酸枣仁、龙骨以养心镇惊。全方合用使肝气得以舒畅、火郁得以散之而收效。 （兰州大学附属天浩医院，甘肃 兰州 730060） |
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