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中国母胎医学、重庆围产联合《中国实用妇科与产科杂志》微信平台共同发布 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》 2018年2月第34卷 第2期 如需转载，请注明出处！ 作者：李雪，张弘 作者单位：苏州大学附属第二医院妇产科 摘要：宫颈机能不全指宫颈无法保留其正常的形态及功能直至妊娠足月，表现为无痛性宫口扩张、胎儿娩出导致妊娠丢失，是引起妊娠中晚期流产及早产的常见原因。宫颈机能不全的发病机制并不明确，近年来出现的获得性宫颈机能不全如宫颈锥切术后、保留子宫体的宫颈癌根治术后患者有所增多，临床实践中关于宫颈机能不全的筛查、诊断和处理没有统一的规范，宫颈环扎术与保守治疗相比是否获益更多一直存在争议。文章就宫颈环扎术的适应证、术式的改良与进展做一阐述。 关键词：早产；宫颈机能不全；宫颈环扎术 早产是产科常见病，是引起新生儿死亡和严重并发症的首要因素。由宫颈机能不全引起的早产约占晚期流产及早产总数的8%，占所有妊娠数的1%。宫颈机能不全指宫颈无法保留其正常的形态及功能直至妊娠足月，表现为无痛性宫口扩张导致胎儿娩出（伴或不伴胎膜早破），胎儿多发育正常并有生机，可反复发生晚期流产或早产。对于宫颈机能不全的患者再次妊娠时，密切监测随访，及早进行干预，有选择地进行宫颈环扎术，有助于改善妊娠结局。目前，对于宫颈机能不全的诊断、适应证尚存争议，本文就宫颈机能不全的诊断、妊娠后随访、宫颈环扎术适应证以及手术时机、手术方式等进行阐述。 1.宫颈机能不全的病因 1658年，Cole首次提出宫颈机能不全的名词，宫颈机能不全的发病机制仍不明确，引起宫颈机能不全的高危因素有先天性及获得性，先天性因素主要包括先天性宫颈解剖及组织结构的异常，如苗勒管发育畸形、宫颈胶原蛋白缺乏以及胎儿期暴露于己烯雌酚。获得性因素包括机械性损伤、宫颈锥切、分娩时宫颈裂伤，以及早期宫颈癌行保留生育功能的宫颈癌根治术后等情况。 2.宫颈机能不全的诊断 宫颈机能不全的诊断主要基于妊娠中晚期宫颈无痛性扩张，羊膜囊膨出妊娠丢失的临床表现，排除宫缩和创伤，以及其他的病理妊娠因素如：出血、感染、羊膜破裂等 。 各种诊断性试验如：子宫输卵管造影术和宫颈球囊牵引，使用Hegar或Pratt扩张器评估宫颈扩张，球囊顺应性实验计算宫颈抵抗指数等都曾被用于宫颈机能不全的诊断，但这些检查在有早产史的妇女非妊娠期进行，不能客观地反映宫颈在妊娠期所受张力，没有循证医学证据，因此不推荐用于宫颈机能不全的诊断。 目前受到公认并被普遍应用的超声测量宫颈长度（cervical length，CL）用于监测预防早产，需要强调的是宫颈长度不是诊断宫颈机能不全的特异指标，但动态随访宫颈长度对于预防早产确实非常有益。宫颈的超声检查需经过培训的超声医生进行，标准化测量CL的方法如下：（1）排空膀胱后经阴道超声检查。（2）探头置于阴道前穹窿，避免过度用力。（3）标准矢状面，将图像放大到全屏的75%以上，测量宫颈内口至外口的直线距离，连续测量3次后取其最短值。近年利用超声容积探头进行宫颈弹性成像反映宫颈质地以及受压后回声的变化可望能进一步评估宫颈机能，也有学者提出MRI用于宫颈机能不全的影像学评估，较阴道超声更为可靠。 需要指出的是用阴道超声来连续监测宫颈环形电切术（LEEP）术后患者宫颈长度的价值有限，Althuisius等发现这些患者术后宫颈长度明显短于术前，但不能因此肯定LEEP术会增加宫颈机能不全及早产的风险。LEEP手术对宫颈机能的影响以及监测、诊断需要更大样本、更为长期的随访。另外，对于没有早产和晚期流产史的孕妇，超声测量宫颈长度的意义也不明确，不推荐对于早产低风险人群常规筛查CL。 3.宫颈环扎术的手术时机、适应证和禁忌证 宫颈环扎术最早是由Shirodkar在1955年施行，他观察到一些在妊娠中期反复流产，用激素类药物也无法维持妊娠的女性需要手术干预将宫颈环形缝扎，认为95%的病例都是由于先天发育不良的宫颈造成。Ian McDonald在1957年报道了在70例患者中使用宫颈环扎技术。但在此后的50年内因为宫颈环扎指征及环扎的获益性一直存在争议。 3.1 宫颈环扎术的手术时机和适应证 美国妇产科学会（ACOG）推荐的宫颈环扎术适应证有3类，均在妊娠后进行，具体如下。 3.1.1 预防性宫颈环扎 即择期环扎，又称为基于病史适应证的环扎。对于有1次或1次以上不明原因妊娠中晚期流产或早产史的患者（排除宫缩发动、胎盘早剥等其他因素），在下次妊娠13～14周行宫颈环扎术。 3.1.2 紧急宫颈环扎或补救环扎 不论患者是否前次有中晚期流产史或早产史，在体格检查时发现宫颈进行性扩张，无宫缩，无禁忌证即可行宫颈环扎术。 3.1.3 超声随访宫颈长度适时环扎 对于前次有小于34孕周早产病史的患者，此次妊娠自16周起超声随访宫颈长度，如孕24周前发生宫颈长度少于25 mm，推荐行宫颈环扎术。 中华医学会妇产科学分会产科学组推荐的宫颈环扎术适应证为上述的3.1.1和3.1.3两种。 除上述适应证外，对于获得性宫颈机能不全，如：宫颈机械损伤、锥切、分娩裂伤、前次环扎术后瘘管、早期宫颈癌保留子宫体的宫颈癌根治术后，或者妊娠后环扎失败的患者，一般需要在妊娠前手术治疗，且术式宜个体化，将在手术方式部分阐述。 3.2 宫颈环扎术的禁忌证 宫颈环扎术的禁忌证为：流产或早产临产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、阴道流血、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或其他严重的妊娠并发症。 对于多胎妊娠是否为宫颈环扎术的禁忌证仍有争议。多数研究不推荐多胎妊娠行宫颈环扎术，甚至认为可能增加妊娠风险。Hamta等一项跨地区的研究表明，宫颈环扎可以在双胎妊娠的患者中获益，对于防治早产及改善低体重新生儿及新生儿肺炎发挥了积极的作用，但仍需要随机对照研究来证实。 3.3 宫颈环扎术对妊娠结局的改善 一项Cochrane（2017）报告对15个随机对照研究的3490例患者进行了汇总分析，总体结论是宫颈环扎对于预防早产和降低新生儿死亡率有益，但由于样本量的限制，对于预防性环扎和超声随访为适应证的比较未显示有差异。但一些研究对于各类不同适应证宫颈环扎术与妊娠结局的关系提出了各自的观点。 3.3.1 预防性环扎术 对于有过1次妊娠中晚期流产或早产史的患者进行预防性环扎后妊娠结局得到改善，但由于缺乏随机对照的资料，有学者提出这可能增加了不必要的手术。我们的资料显示，对于有过1次中晚期流产史或早产史的患者，再次妊娠时给予孕酮治疗或宫颈环扎术，妊娠结局差异无统计学意义，而对于2次以上中晚期流产或早产史的患者，宫颈环扎术组的分娩孕周、新生儿体重等明显优于孕酮治疗组。英国皇家妇产科学会宫颈环扎工作组的研究显示，宫颈环扎术确实使一部分患者受益，但也增加了医疗干预和产褥感染，权衡利弊，对于有3次以上中晚期流产或早产史的患者推荐进行预防性宫颈环扎。 3.3.2 紧急宫颈环扎术 对于紧急宫颈环扎术与妊娠结局的分析，结论似乎比较一致，尽管紧急环扎对于孕周的延长较择期环扎效果差，但与不环扎或与其他保守治疗方法相比均使患者受益。Ragab等在随机对照研究中发现紧急宫颈环扎联合应用孕酮较单用孕酮能延长孕周。来自全球围产与生殖健康网络包括美洲、欧洲及亚洲10个中心的一份资料显示，对于225例孕14～25+7周孕妇施行紧急环扎可以延长孕周，提高新生儿的生存率。 3.3.3 超声随访宫颈长度适时环扎术 对于既往有早产史的患者再次妊娠后超声随访宫颈长度，孕24周前CL＜25 mm者（单胎）行宫颈环扎术，可有效预防早产，降低新生儿病率及死亡率。 但该研究者同时发现对无早产史的妊娠女性孕期超声随访宫颈长度＜25 mm，宫颈环扎组与未环扎组分娩孕周并无差异。在宫颈长度＜10 mm的患者中，早产率明显降低，说明超声随访对于及早发现宫颈进行性缩短并及时干预对预防早产是极其重要的，但是宫颈长度与妊娠结局相关的切割点可能尚不能确定。
4.宫颈环扎术的手术方式 4.1 经阴道宫颈环扎术 传统的经阴道宫颈环扎术包括改良的McDonald和Shirodkar 术式。McDonald术式只需要在宫颈阴道交界处做简单的荷包缝合即可；而Shirodkar术式需要切开宫颈膀胱黏膜推开其间隙，试图让环扎线更接近于宫颈内口位置。但多数文献的结论未显示任何一种缝扎方法的效果优于另一种术式。Wong等在一项回顾性研究中发现，Shirodkar环扎与McDonald环扎方法相比，孕28周前流产率及孕34周前早产率差异无统计学意义，但Shirodkar环扎组中＞34周，＜37周的早产率降低，新生儿呼吸窘迫综合征发生率降低。Cook等在一项回顾性队列研究中得出结论：环扎线下宫颈长度≥14.5 mm较＜14.5 mm者术后发生早产的风险降低。因此，尽可能环扎在较高的位置更利于妊娠的维持，从这一观点分析，暴露于阴道内的宫颈长度有限时，更倾向于行Shirodkar环扎。 4.2 经腹宫颈峡部环扎术 1965年，Benson和Durfee提出了经腹子宫颈峡部环扎术，用于那些经阴道宫颈环扎术失败或宫颈严重缩短的反复中晚期流产或早产的患者，该术式环扎位置较高，可达宫颈峡部水平，能有效防止孕晚期流产及早产。经腹环扎术常在早期妊娠末期、中期妊娠早期（孕10 ～14周）或者非孕期施行。经腹环扎术根据医生的经验可以通过开腹手术或腹腔镜来完成。随着腹腔镜子宫峡部环扎术的临床应用，经腹子宫峡部环扎术的应用范围将越来越少，它仅适用于孕龄过大，不适宜腹腔镜孕期环扎的少数患者。2011年，夏恩兰等在国内首先报道了7例腹腔镜下宫颈环扎术。Huang等研究发现，在100例经阴道环扎失败的患者中施行腹腔镜下宫颈环扎，活产率为96.4%，活产组中平均分娩孕周为（37.5±1.8）周，提示经腹腔镜宫颈峡部环扎对于经阴道环扎失败的患者可取得更好的妊娠结局。美国妇产科学会实践简报指出没有证据证明宫颈峡部环扎比其他术式更有优势。事实上，妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长，形成子宫下段，妊娠末期可达7～10 cm，成为软产道的一部分，环扎部位太高可能会限制宫颈峡部参与形成子宫下段共同维持扩张的宫腔体积。姚书忠建议对于宫颈锥形切除或子宫颈过短的患者，经阴道环扎手术困难或不能进行者，腹腔镜子宫峡部环扎术应作为治疗这类患者的首选术式，对于年轻、非常容易自然妊娠的宫颈机能不全患者，应首选经阴道宫颈环扎。 目前对于行保留生育功能的早期宫颈癌根治术（Dargent手术）的患者，宫颈环扎术有助于这些患者获得妊娠和生育的机会，但由于宫颈完全缺失，术后效果并不十分理想，后续妊娠流产、早产风险依然很高。宫颈环扎术可以选择在根治术同时进行，也可以在妊娠前或早期妊娠末期进行。Kim等报道了36例患者行Dargent手术后同时进行了经腹的再造宫颈口环扎术，9例患者的10次妊娠中，有7例获得大于24周的新生儿，其中4例达34周，有3例发生19周流产而未获得存活新生儿。
5.宫颈环扎术缝扎材料的选择、拆除时机与分娩方式 5.1 宫颈环扎术缝扎材料的选择 传统的McDonald和Shirodkar手术经阴道进行，使用不可吸收的粗丝线或尼龙线缝扎，拆除缝线后胎儿可经阴道分娩。经腹进行的宫颈峡部环扎术可以使用聚丙烯环扎带，一般不予拆除。我们对于宫颈严重裂伤或缺失的患者，利用生物网片，剪裁成1 cm合适条形，经阴道分离子宫膀胱间隙、子宫直肠间隙，经引导器将网片环形置于子宫下段，缝合固定，使成形后的宫颈口直径为6～8 mm。生物网片具有组织相容性，可容机体组织交织于内加固作用更好，修复后的宫颈可有很好的支托关闭功能（专利号：CN205307064U），置入网片材料不可拆除。 5.2 宫颈环扎线拆除时机和分娩方式 5.2.1 无产科并发症，拟阴道分娩 经阴道宫颈环扎术后，无产科并发症，推荐36～37周拆除环扎线，等待阴道分娩。 5.2.2 无产科并发症，拟剖宫产分娩 经阴道宫颈环扎术后，无产科并发症，拟择期剖宫产者可于剖宫产同时拆除环扎线，也可不拆除。打结线置于阴道内者建议拆除环扎线，因其易引进感染及性生活不适。 经腹宫颈峡部环扎术者，剖宫产分娩，一般不拆除环扎线。 5.2.3 有产科并发症，需提前终止妊娠 经阴道宫颈环扎术者，因产科并发症需提前终止妊娠，如病情允许阴道试产，可拆除环扎线引产，如病情不允许，剖宫产终止妊娠。 经腹宫颈峡部环扎术者，剖宫产分娩。 5.2.4 未足月胎膜早破 国内外均没有宫颈环扎术后发生胎膜早破早产的指南，由于胎膜早破增加绒毛膜羊膜炎和新生儿感染的机会，故发生胎膜早破后，建议拆除环扎线，但是即刻拆除（＜24 h）还是延缓拆除（＞24 h）意见不一。目前的意见认为需结合个体情况，如孕周和可能发生的并发症综合考虑拆除缝线时机。同样，经腹宫颈峡部环扎的患者决定何时剖宫产终止妊娠也应基于以上原则。 5.2.5 未足月临产 一旦出现规则宫缩，临产发动，经阴道宫颈环扎者应拆除缝线观察产程做好接产准备和早产儿抢救。 经腹宫颈峡部环扎者，为防止子宫破裂应予剖宫产终止妊娠。 从国内外文献总体分析，对于宫颈机能不全患者，宫颈环扎术与其他保守治疗如孕酮、子宫托等的治疗效果一直存在争议，但是从现有的循证医学证据分析，多次不明原因的晚期流产或早产、伴有中晚期流产或早产史的宫颈锥切术后、行宫颈癌根治术后的宫颈癌患者推荐行预防性宫颈环扎术；超声监测宫颈长度在有中晚期流产或早产史患者再次妊娠随访中十分必要。宫颈环扎术式可根据患者的具体情况及医师的经验选择安全、个体化的方案进行。 |
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