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小建中汤出自医圣张仲景，是由“群方之魁”桂枝汤倍芍药加饴糖变化而来，仲景运用小建中汤，见于“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤”；“伤寒二三日，心中悸而烦者，宜治以小建中汤”；以及“虚劳里急，悸，腹中痛，梦失精，四肢痰痛，手足烦热，咽干口燥者，小建中汤主之”等条文。后世医家学者对小建中汤的解读则各有千秋，令后学之人莫衷一是，今多方查阅文献、典籍，审慎思考，反复推敲，似可得仲景制方之旨，略陈管见，与同道共榷。 今人解读小建中汤，主要有以下几种观点，① 为温中补虚之剂，治疗中焦虚寒、肝脾失调之腹痛；② 滋脾阴¨ ；③ 阴阳平调，疗五脏俱损之候，五脏皆虚从中治 ；④ 建中气，疗营血虚损 。各种对小建中汤的不同认识，各家都举有验案加以支持。然而，笔者认为小建中汤的精髓所在何处，尚值得探讨。 1、小建中汤疗腹痛，因乎温中? “伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先予小建中汤”，“虚劳里急，腹中痛”，许多医生运用小建中汤治疗中焦虚寒之腹痛获效，因而更加对小建中汤温中补虚之功深信不疑。然而，也有不少作者¨ 对小建中汤的温中之说提出质疑。笔者则认为，小建中汤治愈虚寒性腹痛之症，并不足以说明其为温中之剂，方中饴糖缓急、芍药平肝、甘草和中，药性虽温，但止痛之功恐非在于温而在于：柔肝补脾，缓急止痛，故其效也速。由此亦可窥出，腹痛之病机关键在于脾虚木乘，而非仅仅是虚寒；再者，若论中焦虚寒，仲景尚有大建中汤、理中汤等更为对证之方剂，何必在此处另拟小建中汤呢?如此想来，其中也当别有病机，据“阳脉涩，阴脉弦”，《医宗金鉴》日：“伤寒脉得浮涩，营卫不足也，脉得沉弦，木人土中也。营卫不足则表虚，木入土中则里急。惟表虚里急，腹中急痛”。所以，先用小建中汤以其能补营卫兼缓中急，则痛可瘥也。”焦树德 所言“营血虚损”其实亦来源于此。因此，小建中汤的精髓非在温中而疗腹痛，而在“补营卫兼缓中急”。 2、小建中汤疗虚损，在补?在建? 小建中汤能疗虚损，无疑。《医宗金鉴》对《伤寒论》条文注解明指：伤寒脉得浮涩，营卫不足也；心悸阳已微，心烦阴已弱，阴阳俱虚；至于虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疫痛，手足烦热，咽干口燥者，诸多虚损证候更是明显。 然而小建中汤如何疗虚损?细看方中药物组成，饴糖一升，芍药六两，桂枝三两，大枣十二枚，甘草三两，生姜二两，并无太多补虚之品，为何能疗诸多虚损?若欲补益虚损之营血，当使用当归、阿胶之类；若欲振奋虚弱之脾气，当有黄芪、自术、人参一类；若阴阳并补，仲景有炙甘草汤；而仲景取桂枝汤化裁，没有常规的使用较多补益之品，加之，方名“建中”，涵义颇深，不能不深思。营卫不足，阴阳俱虚，本源于脾胃虚弱，补益之药予之，岂能受而化之?于是，仲景根据《灵枢·终始》篇：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，补阴则阳脱，如是者可将以甘药”的理论，另辟蹊径：建中，使中气立而营卫充，中气立而阴阳相循，不极于偏；使中气立而补益之功随水谷之纳入而源源不绝。可谓妙哉，深得枢机之神用也! 《内经》日：“中央土灌四旁。”《金匮要略心典》云：“中者，脾胃也，营卫生成于水谷，而水谷转输于脾胃，故中气立，则营卫流行而不失其和。又，中者，四运之轴，而阴阳之机也，故中气立，则阴阳相循，如环无端，而不极于偏”。因此，中焦健运，气血津液化生输布正常，各种虚损都能渐渐而恢复。可见，小建中汤疗虚损，非在补，而在建中焦运化之气而后虚得以补。 3、小建中汤如何建中气? 建中，建其脾也，脾欲缓，急食甘以缓之，建中之味甘也。方中饴糖一升，显然功不可没。陶弘景《名医别录》记：“饴糖能主补虚乏”；方有执《伤寒论条辨》载：“饴糖者，甘以润之，土润则万物生也”；然而，饴糖之补并非小建中汤的全部内涵，建中者，以饴糖作为物质基础，尚需要有调运之动力。营出中焦，卫出上焦，卫为阳，益之必以辛，营为阴，补之必以甘。则以桂枝辛散温润，取“营卫不足，润而散之”之意，白芍酸寒敛阴，柔肝护脾，取“津液不通收而行之”之意 。是以，小建中汤君以饴糖而基于调和营卫之桂枝汤。 纵观全方，甘平之饴糖以补中缓急，辛温之桂枝以温中散寒，二药合用，辛甘化阳；酸苦微寒之白芍和营敛阴，与甘平之饴糖、甘草相伍，酸甘化阴。又有生姜、大枣调和营卫。诸药合用，能使脾胃健运，阴阳平调，营卫协和，气血得充。正如《金匮要略心典》云：“是方甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立。” 4、小建中汤不离饴糖? 饴糖者，其实就是麦芽糖，但实际上在药房或药店通常买不到饴糖，于是有医生以红糖、蔗糖代饴糖，或以蜂蜜代饴糖，甚或不用饴糖。关于小建中汤中的饴糖是否可用它物替代，可谓见仁见智。郝万山认为饴糖无可替代。而《济阴纲目》则云：“治胃虚不能摄血，吐血自汗，即本方以阿胶代胶饴。”基于前文对本方建中之力的理解，笔者认为，在保证辛甘化阳、酸甘化阴的组方结构下，可以根据临床实际需要，以性味类似于饴糖之药如阿胶、蜂蜜等代之，提供阴阳化生之物质基础，仍可不失小建中汤之本意。 综上，笔者认为，小建中汤的精髓在于通过“辛甘化阳、酸甘化阴”的方法，使物质与动力俱全而建立起中焦运化之气，使补益之品达其病所而疗虚损、和营卫、调阴阳。 |
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