 患者入院时，主诉右侧肩部疼痛，加重两个星期，无法正常梳头脱衣，无法从高处取物，疼痛难忍。 患者影像资料如下  从影像上可以清晰地看到，患者肩峰下间隙变小。 在行动态评估时，发现患者肩屈受限伴随疼痛，肩屈时有肩胛骨有较为明显的上抬，三角肌前束及中束已有部分萎缩；胸锁关节灵活度不够；辅助肩胛骨上回旋时，肩部疼痛消失。 遂根据评估结果设计如下运动处方，如下图。     调整完后，老人家肩部疼痛消失，肩屈功能正常，高兴的为我们打了一套太极拳。  通过这个案例我们得到一些什么启发呢？人体是一个整体，处理疼痛与功能障碍时，要有整体的观念。 总结为三点： 第一，疼痛与运动模式的关系； 第二，肩屈过程中肩胛骨运动的力学机制； 第三，肌肉的功能性训练之差异。  第一。疼痛与运动模式的关系。按照传统的诊疗思路，一般面对肩部疼痛和功能受限的患者，主要是进行肩部的理疗／按摩／放松，较为严重者行小针刀／局麻下的撕裂。所有的这些治疗几乎都是在做“对症下药”的工作，但是有没有人想过，导致肩部损伤出现这些症状的原因是什么？我们的老祖宗推崇“标本兼治”，如果我们在原有思路不变的情况下，再去帮患者考虑损伤的原因，该是一件多么令病患欢欣鼓舞的事情！在该案例中，患者很明确的肩部损伤来源于运动模式的紊乱，长期的制动又导致了肩部相应肌肉的萎缩。什么意思呢？本身肩关节屈曲动作是由胸锁关节／肩锁关节／肩夹胸壁关节／盂肱关节四个关节的联动完成，前三个关节的耦合运动呈现为肩胛骨的上回旋运动。整个肩屈过程遵循肩肱节律，在肩屈前九十度的过程中，肩屈前六十度只有盂肱关节参与，六十度以后肩胛骨开始参与上回旋运动。而在该案例中，患者只能肩屈90度，而且肩胛骨除了上提以外，完全没有上回旋动作，只有盂肱关节的滚动动作，滚动过程中肩峰下间隙减小，很容易就挤压到肩峰下的软组织，从而表现出疼痛。而本身又由于体态／疼痛的原因，患者肩关节肌肉又表现出保护性紧张状态，从而使盂肱关节间隙在静态姿势下变小，使得间隙下软组织生存空间变得异常狭小，加剧了动态过程中肩峰下软组织的撞击几率。 第二。肩屈过程中肩胛骨运动的力学机制。刚才讲到肩胛骨的上回旋运动，完整的上回旋包括胸锁关节30度上抬和肩锁关节30度旋转。参与肩胛骨上回旋的肌肉有上斜方肌／前锯肌／下斜方肌，三者的耦合力量类似方向盘的转动。三者贡献力量大小为前锯肌／下斜方肌／上斜方肌（依次递减），由于在该过程中，按骨关节运动节律来讲，最优先启动的关节是胸锁关节，所以最早募集的肌肉理应为上斜方肌，按神经支配输出速率来讲，斜方肌的支配神经为副神经，故三者募集次序为上斜方肌／下斜方肌／前锯肌。 第三。肌肉的功能性训练之差异。上文分析到，参与肩胛骨上回旋最优先启动的肌肉是上斜方肌，而在该案例中我们发现患者上斜方肌过多参与了肩胛骨的上提运动而非上回旋，即使上提的力量再大，募集次序再优先，映射到整个抬手臂的过程也完全属于无用功。这里引申出来的恰恰就是肌肉的功能性训练的重要性，我们都知道上斜方肌既有上提肩胛骨的功能，也有上回旋肩胛骨的功能，然而上提能力不能代表上回旋的能力。所以对于我们现实中调整训练／康复训练的指导意义就是发展肌肉力量时，要注意功能位的训练。所以在此也抨击一下目前市面上所谓的功能性训练，不过是小工具的花样展示而已。 通过该案例我们不难发现，人体是一个精妙的整体。当一个部位，一条肌肉，一个关节出现问题时，很容易像多米诺骨牌一样产生连锁反应，人体为了适应，便会演化出千奇百怪的代偿方式，当我们的机体可以正常消化代偿损害时，我们便会相对安全，而一旦超出机体代偿空间出现失代偿时，很有可能产生爆发式的症候群，从而“命悬一线”。而评估的魅力所在恰恰是梳理既有线索，找出元凶的过程！当我们的评估进行的越发精细，越发完善，越发接近生活实际时，我们就越接近了真理！也越接近了完美！我们都知道康复的基本要求是重建的速度大于破坏的速度，所以康复训练的魅力所在恰恰是规避破坏因素，恢复机体健康的过程！ 我经常跟同学们说，医生要学会精细训练，教练要掌握基本病理。这样的话，我们便会在案例分析／运动评估／运动处方开设及诊疗规划时游刃有余。鉴于大量同学的强烈建议，裴老师决定先建立【运动评估的医师大群】和【运动评估的教练大群】，定期在里面发送一些医院的病人案例，与全国从事颈肩腰腿痛的广大医生及教练讨论分享。欢迎各位喜欢裴老师文章和生物力学分析的老师加裴老师个人微信报备。转发文章的朋友可被邀请进群。 为了实现真正的医健结合，裴老师8月将会开设【腰骶评估】的医师班，教练名额已满，欢迎各位老师报名参与。面对颈肩腰腿痛人群的爆发，新的“医健结合”的诊疗模式正在形成，只有医生与教练合力奋进，才能创造一个属于运动康复的明天。 愿各位同仁在运动康复的大路上阔步向前，个个成为福尔摩斯！ 课程安排 7.1-4日 西安站肩颈评估 8.11-13日 济南站腰骶评估医师班 报名咨询请联系本文作者 |
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