灵兰诵读20丨麻黄杏仁甘草石膏汤解析

宋本《伤寒论》第63条：

发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(63)

麻黄四两(去节)杏仁五十个(去皮尖)甘草二两(炙)石膏半斤(碎，绵裹)

上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云，黄耳杯。

条文解析：

〔1〕【成无己】发汗后喘，当作桂枝加厚朴杏人汤，汗出则喘愈，今汗出而喘，为邪气拥甚，桂枝汤不能发散，故不可更行桂枝汤。汗出而喘有大热者，内热气甚也；无大热者，表邪必甚也。与麻黄杏子医统本作“人”甘草石膏汤，以散其邪。

【柯韵伯】二条（编者按：二条指本条与162条）“无”字，旧本讹在大热上。前辈因循不改，随文衍义，为后学之迷途。仲景每于汗下后表不解者，用桂枝更汗而不用麻黄。此则内外皆热而不恶寒，必其用麻黄汤后寒解而热反甚，与“发汗，解，半日许复烦，下后而微喘者”不同。发汗而不得汗，或下之而仍不汗、喘不止，其阳气重也。若与桂枝加厚朴杏仁汤，下咽即毙矣。故于麻黄汤去桂枝之辛热，加石膏之甘寒，佐麻黄而发汗，助杏仁以定喘，一加一减，温解之方转为凉散之剂矣。未及论症，便言不可更行桂枝汤。见得汗下后表未解者，更行桂枝汤，是治风寒之常法。

【尤在泾】发汗后，汗出而喘，无大热者，其邪不在肌腠，而入肺中，缘邪气外闭之时，肺中已自蕴热，发汗之后，其邪不从汗而出之表者，必从内而并于肺耳。故以麻黄、杏仁之辛而入肺者，利肺气，散邪气；甘草之甘平，石膏之甘辛而寒者，益肺气，除热气，而桂枝不可更行矣。盖肺中之邪，非麻黄、杏仁不能发；而寒郁之热，非石膏不能除；甘草不特救肺气之困，抑以缓石膏之悍也。

——《中医经典三家注·伤寒论》

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拓展阅读：

【按语】

本方清宣肺气之热，效果是十分理想的。方用麻黄之目的，不在发汗，而在宣肺清热，故有汗者可用，无汗者亦可用。

本方具有显著的止咳平喘的疗效，临床常用于肺炎及小儿麻疹合并肺炎等证。如加蒲公英、双花、鱼腥草等物，则有解毒消炎的作用；若加羚羊角粉，可治小儿麻疹续发的高热而喘之证；若痰热盛者，亦可酌加黛蛤散、甜葶苈、鲜杷叶等；若大便不利，气喘而急者，可加瓜蒌皮、葶苈子、炙桑皮等清泻肺热之品；若大便燥结，腑气不利，喘而腹满者，亦可酌加牵牛、大黄泻下。

【医案选录】

钟右，住圣母院路，初诊十一月初三日。伤寒七日，发热无汗，微恶寒，一身尽疼，咯痰不畅，肺气闭塞使然也。痰色黄，中已化热，宜麻黄杏仁甘草石膏汤加浮萍：

净麻黄三钱，光杏仁五钱，生石膏四钱，青黛四分同打，生草三钱，浮萍三钱。

二诊十一月初四日：昨进麻杏石甘汤加浮萍，汗泄而热稍除，唯咳嗽、咯痰不畅，引胸腹而俱痛，脉仍浮紧，仍宜前法以泄之。

自服第二方后，又出微汗，身热全除，但胸背腹部尚有微痛，浮移不居。又越一日，病乃全瘥，起床如常人。

(摘《经方实验录》第24页)

——《新编伤寒论类方》，刘渡舟著，人民卫生出版社出版。

疹伏不透案

郑某之子。初春出麻疹，因感染风寒，疹出未透而骤回。症见：高热，体温39.8℃，气喘鼻煽，环口发绀，疹伏不出，若隐若现。脉数而滑，舌苔黄褐而干。此为疹毒内陷，火热犯肺，证情险恶，急当宣肺清热，透疹达邪。

麻黄2.4克，杏仁9克，甘草1.5克，生石膏18克，羚羊角1.2克，瓜蒌仁6克，桑叶6克，浙贝6克。

服药一剂后热退喘平，前胸后背透发疹点甚多，但仍咳嗽，转用桑菊饮加蝉衣、贝母、竹茹、玉竹等药调理而愈。

【解说】大凡小儿出麻疹，应该以麻疹透尽为顺，内伏不出为逆，而且在出疹期间一定要慎避风寒。本案患儿因感染风寒而使疹毒内陷伏而不出，是临床危重证之一，治疗一定要以清热透邪为主，麻杏甘膏汤是首选的良方，加羚羊角清肺平肝不但治咳喘，又能防热极生风，产生惊厥；加桑叶疏风宣肺透疹；加瓜蒌仁、浙贝，化痰利肺以助麻、杏外透之功。

仲景用麻杏甘膏汤治疗肺热阳盛的汗出而喘证。对比麻黄汤，二方皆可治喘，但麻黄汤证之喘是由于寒邪闭表，肺气不宣，所以是无汗而喘；麻杏甘膏汤证之喘是由于热邪客肺，肺气壅塞，所以是汗出而喘。二者虽有寒热之别，但总是离不开肺气闭塞这一特点。闭者当开，所以都用麻黄以开之。因寒邪而闭塞者，配桂枝辛温以开之，因热邪而闭塞者，配石膏辛凉以开之。

又附：肺热咳嗽案

李某，男，2岁。初得伤寒，高热，39℃，无汗，舌苔白润，脉浮数。予麻黄汤原方一剂，服药后得汗出，发热降至37.5℃，但又出现严重咳嗽，呼吸气急，有痰，汗出，舌红苔略黄，脉滑数。此为邪气化热闭肺所致，急疏麻杏甘膏汤，服两剂后，热退咳平。

——《经方临证指南》，刘渡舟著，人民卫生出版社出版。