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来源：《医心评论》杂志2018年第1期 作者：中国医学科学院阜外医院 胡奉环 冠状动脉分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗总量的15％~20％。在主支冠脉置入支架术时，分支血管因为斑块移位、夹层或痉挛等致严重狭窄或闭塞，是PCI术围手术期造成急性心肌梗死的主要原因之一，围手术期的心肌梗死严重影响病人的远期预后。因此，冠脉分叉病变介入治疗术中，分支保护防止其闭塞的策略和技巧极为重要，最大限度地保证分支的开通可以改善病人的生活质量和远期预后。近几年来分支血管预置球囊技术（Jailed Balloon Technique，JBT）广泛应用，操作简单易行，对分支保护效果好，其操作技巧简述如下。 一、操作过程（如下图1-6） 1、主支、分支分别送入PTCA导丝，并用球囊对主支病变进行扩张预处理，分支病变是否球囊扩张预处理以具体情况而定； 2、将支架送至主支病变处； 3、送入分支球囊至分叉处；标准大气压释放支架，然后，撤出支架球囊，再后撤分支球囊离开分支开口处，但仍留置在主支支架下； 4、选择一根新导丝，重新跨过分支开口进入分支远端（Re-wire）； 5、选用与支架同等型号的高压球囊对主支支架进行高压扩张，使其充分贴壁，此过程非常重要，不能忘记或省略； 6、根据分支开口狭窄程度、分支大小、分支血流等情况决定是否进行对吻扩张或分支是否需要置入支架。 图1--6 二、操作要点与技巧 1、分支球囊大小和放置位置：一般选用1.5~2.0*15mm的球囊，支架到位后，将分支球囊送至分支，使球囊中点位于分支开口处，以利于分支闭塞时及时进行扩张，恢复分支血流。 2、分支球囊需何时要被动扩张：当主支支架释放后，造影发现分支血流减慢（ 3、Re-wire 的技巧（图7）：一般选择BMW、VT、Runthrong等作为常用Re-wire导丝。主支支架球囊撤出后，将分支球囊后撤离开分支开口，但仍压在主支支架下，当Re-wire导丝成功到达分支远端后，再撤出分支球囊和原来的导丝。这样操作有两个优点，有利于分支导丝Re-wire成功，（1）球囊撤出分支开口，分支开口有足够大的缝隙使Re-wire易于通过进入分支；（2）分支球囊留置在支架下面，使支架近端与血管壁之间没有缝隙，Re-wire导丝不易进入支架下面。 图7 Jailed Balloon Technique Re-wire 技巧 4、高压后扩张支架成型：此步骤极为重要，不能省略或忘记，否则与拘禁球囊接触的支架部分不能良好贴壁，出现不良的心脏事件。当Re-wire导丝至分支远端后，用支架球囊或选择支架同型号的高压短球囊均可，对支架进行高压扩张，使支架充分贴壁，但要注意高压球囊不要出支架近端，以免对支架近端血管损伤或夹层，影响远期效果。 5、是否需要最后球囊对吻：一般不需要进行最后球囊对吻扩张（Final Kissing）。但当分支直径较大（>2.0mm），主支高压扩张后分支开口严重狭窄（>90%）且血流慢（ 6、是否需要分支支架（Provisional Stent）：当分支直径较大（>2.2mm），经对吻扩张后分支出现以下情况时，一般需要补救性置入支架。（1）分支血流＜TIMI 3级；（2）分支开口狭窄＞90% ；（3）分支闭塞；（4）分子开口夹层>A级等。多选用TAP术式。 三、拘禁球囊技术的作用与优点 1、拘禁球囊技术易于操作，对分支有较好的保护作用，并易于挽救闭塞的分支。 2、拘禁球囊技术使分支导丝易于撤出，不会发生导丝断裂情况。 3、拘禁球囊技术使Re-wire分支导丝更加容易成功，几乎不会出现Re-wire失败。 总之，拘禁球囊技术操作简单，分支保护作用肯定，几乎适用于不计划双支架治疗的其它分叉病变。但需要术者注意规范操作细节，是预防分支闭塞和其它并发症的关键。 专家简介  胡奉环 主任医师,现任阜外医院三病区副主任。北京医师协会心内科专业医师分会常务理事兼总干事，中国医促会中老年医疗保健分会常委，中国转化医学学会会员，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会会员，北京医学会医疗事故鉴定委员会专家库成员，北京市劳动能力鉴定委员会医疗卫生专家库成员，新疆阿拉尔市专家工作站专家。《中国循环杂志》、《中华医学全科杂志》、《中华现代内科学杂志》和《 中国临床实用杂志》等编委。2001年德国学习心磁图在心血管疾病方面的应用技术，在国内首先开展了心磁图的临床研究工作；2010年曾于美国克利夫兰心脏中心学习。擅长冠心病临床研究和介入治疗，肥厚型梗阻性心肌病化学消融术，超声心动图识别冠心病存活心肌的研究。科研获奖：省部级9项。发表论文近100篇， SCI 6篇；著作：翻译《抢救心脏》1部；参与编写《复杂病例经桡动脉途径冠脉介入治疗——病例荟萃》，《心血管介入治疗高级培训教程》，《冠心病诊疗进展》，《肥厚型心肌病-基础与临床》和《攻克CTO》等专著5部。 来源：《医心评论》杂志2018年第1期 |
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