|
冠心病介入治疗近年来发展迅速，仅2012年我国就实施经皮冠状动脉介入治疗手术约38万例，已经成为心血管疾病的主要治疗手段之一。一方面是技术的发展和新器械的研发，手术成功率不断提高，并发症显著下降；另一方面，不断拓宽的介入适应证和复杂病例的增多也增加了发生并发症的风险。从目前的临床资料看，经桡动脉途径越来越多的用于处理复杂手术和高危风险病变，如临床上最具挑战性的慢性完全闭塞（Chronic Total Occlusions，CTO）病变、左主干病变和分叉病变等。而作为手术主要辅助工具的导丝和球囊技术，也越来越受到重视。 1 导丝的应用 导丝的作用主要有：建立轨道；穿越病变；固定guiding；④保护边支；⑤特殊技术等。 按照用途分类： 主力导丝：Rinoto、Soft、IQ、IQ marker、Floppy、BMW、ATW、Cougar、Runthrough、Sion等，占70％； 二线导丝：Fielder系列、PT系列、Whisper、Pilot等，占20％； CTO导丝：Miracle系列、Conquest系列、Crosswire-NT、Cross-It、Shinobi，占10％。 按照病变分类：  导丝的选择：根据冠脉解剖形态（如迂曲、钙化等）、病变形态（如闭塞、狭窄程度等）和手术者的偏好。 导丝塑形：导丝的操控性与导丝头端设计有关，导丝的头部形状对其通过性能起主要作用，因此对导丝塑形非常重要。选择头端弯曲半径等于或略大于靶血管直径的导丝。但穿边支或支架网眼时选择头端弯曲半径大于靶血管直径的导丝。CTO病变时选择头端弯曲半径小于靶血管直径的导丝。有时导丝尖端塑形的长度尽可能短，角度要小。主支血管直径越大，导丝前端弯曲部分也应越长。④分支血管与主支血管之间的角度越大，导丝头端塑形角度也应越大。 导丝操作技巧：不同的导丝，其软、硬、支撑力、操控性及跟踪性都不同，需要操作者熟练掌握、选择。塑形的头部使导丝易于进入分支血管，导丝进入边支后，操作导丝要轻、柔、慢、小。导丝穿支架时，导丝旋转幅度要大，避免进入支架网眼，其要点：①选择充分显示主支和边支开口解剖关系的投照体位；②导丝重新塑形；③先将导丝送至分叉远端，缓慢回撤调整寻找进入分支开口；④更换亲水涂层导丝。 下面以CTO病变为例介绍导丝技术： (1)了解CTO病变解剖特征：可通过多体位冠脉造影；对侧冠脉造影；多层螺旋CT等帮助判断：闭塞段长短，闭塞段走行是否扭曲、成角；闭塞断端形态，是否有分支；侧枝循环的走形；供血支到闭塞支的侧枝循环对整体心脏供血的影响等。 (2)选择合适的导丝：常需选择头端较硬的导丝，并根据病变形态对导丝顶端进行塑型。闭塞段合并扭曲、钙化时，建议选用亲水涂层导丝如Pilot系列等具有很强通过病变的能力。闭塞段前有边支血管、闭塞段无严重扭曲时，建议选用不易进入边支的导丝如：Miracle、Conquest、Cross IT等，即使进入假腔后也能再次寻找真腔。对于短、硬的闭塞病变，建议选用Conquest系列、Miracle系列导丝。 (3)选择合适的技术：操控导丝通过闭塞段，可以简单地归纳为“钻”和“穿”两种技巧。前者通过顺时针和逆时针旋转导丝，同时对病变施加轻微的前向压力，对病变进行钻孔，同时寻找病变中最软弱的部位。后者准确的判断远端真腔，而且闭塞血管可能比较直，可以尝试使用很硬并且穿透力强的导丝穿过闭塞段。选择合适的前向或逆向技术开通闭塞病变非常关键。 (4)PTCA导丝技巧： 平行导丝 (Parallel wire )或导丝互参照（Seesaw wire）技术，指当导丝进入假腔后，保留该导丝于假腔中做路标，然后插入第二根导丝； 双导丝轨道（Buddy wire 或Track wire）技术，向病变远端插入两根导丝，或向非CTO血管插入另一根导丝，为球囊顺利通过提供轨道，在球囊扩张时还可防止球囊滑动以减少损伤； 多导丝挤压斑块（ Multi-wire crushing plaque ）技术，用于导丝通过闭塞段而球囊通过失败时，保留原导丝在真腔内，沿原导丝再插入1～2根导丝进入真腔使斑块受到挤压，然后撤出其中1～2根导丝，使CTO病变处缝隙变大，有利于球囊通过病变； 内膜下寻径及重入真腔（Subintimal Tracking And Reentery，STAR）技术，当导丝进入假腔后，尝试在假腔远端再次进入血管真腔，常将导丝头端在假腔中形成环状，在某一分支前形成钝性分离，往往同时使用OTW球囊，然后操纵导丝进入血管真腔； 逆行导丝（Retrograde wire）技术，指通过侧枝循环血管将导丝逆行送至闭塞病变远端，以逆行导丝为路标，操控前向导丝与逆向导丝相互抱紧，在逆行导丝指引下通过闭塞段； 球囊锚定（Anchoring）技术，在靶病变近端的分支血管或另一支非靶血管中扩张球囊并轻轻回拖，以此固定指引导管并增强其同轴性和支撑力，有利于球囊通过病变； 血管内超声指导导丝（Intravascular Ultrasound guiding wire）技术，在有分支的情况下，可用血管内超声（IVUS）确定CTO病变的穿刺入口。术中一旦导丝进入内膜下假腔且尝试进入真腔失败时，可采用IVUS定位辅助导丝重新进入真腔，需先用1.5mm小球囊扩张假腔，IVUS导管才能进入内膜下； 控制性正向和逆向内膜下寻径 (Controlled Antegrade and Retrograde subintimal Tracking，CART）技术，将正向导丝从近端血管真腔进入CTO内膜下，在微导管或球囊支持下从对侧冠脉插入逆向导丝，经侧支循环到达CTO远端，从远端真腔插入CTO内膜下,随后用直径1.5~2.0 mm的小球囊沿逆向导丝进入内膜下并扩张球囊，将球囊放气并留置于内膜下以维持通道开放。 2 球囊的应用 2.1球囊的分类 依据顺应性不同分为：顺应性球囊、半顺应性球囊和非顺应性球囊。顺应性球囊随扩张压力的增加其直径明显增加，不应用于PCI术。非顺应性球囊随扩张压力的增加其直径变化不明显，具有更高的爆破压，多用于支架置入术后的后扩张、较硬病变和支架内再狭窄等病变的预扩张。半顺应性球囊的直径随扩张压力的增加趋势介于顺应性和非顺应性球囊之间，用于病变的预扩张。 根据使用特点分为：①快速交换球囊：多为单轨（monorail）球囊，目前应用最广；②OTW（over the wire）球囊：可交换导丝及加强导丝支撑，常用于CTO病变；③固定导丝球囊：导丝与球囊无法更换，需同步前进；④灌注球囊：球囊远、近端有多个侧孔，用于冠脉穿孔时。 2.2球囊的作用 2.2.1球囊的基本作用：扩张成形作用；预扩张作用；后扩张作用；④整形作用。 球囊预扩张：适应病变包括简单病变；开口病变；钙化病变；扭曲病变；慢性闭塞病变；左主干病变；弥漫病变；分叉病变以及血栓等。简单病变选择半顺应性球囊；钙化病变使用非顺应性球囊，球囊长度应与靶病变相当，依据球囊/血管比1：1的原则选择球囊大小；CTO病变常选用外径小、推送力强及长度短的球囊进行预扩张，随后再换用大直径的球囊进行充分预扩张。 球囊后扩张：适应症包括：简单后扩张；小血管病变；支架局部扩张不充分；支架近远段参考血管直径相差悬殊；多个支架重叠的长病变；弥漫性支架内再狭窄；开口病变；分叉病变；斑块负荷重的病变等。通常选用非顺应球囊，球囊直径：血管直径比率1.1～1.2：1。一般后扩张球囊长度应小于支架长度，避免支架边缘夹层，球囊压力扩张达到理想效果即止。 整形作用：对吻球囊扩张（KFS）：分叉病变双支架术必须KFS，但单支架术中是否FKS则由术者和病变决定；POT技术：支架植入后于分叉近端行球囊扩张，优点在于支架近端整形，最大程度主支支架网眼突入并覆盖分支开口；挤压支架操作：支架释放后或KFS后整形必要。 2.2.2球囊的附加作用：平台作用：引导指引导管深插及回撤；支撑作用：CTO病变球囊支撑，球囊锚定技术；测定作用：作为支架选择的参照物；④引导作用：CTO病变引导导丝方向；⑤扩展作用：CTO介入中假腔撕裂技术；⑥探测作用：冠状动脉夹层至血管局部闭塞，急性血栓病变远段血管评判；⑦介导作用：经OTW球囊更换导丝，注射造影剂；⑧补救作用：血管破裂时。 2.3特定功能球囊 切割球囊：装有3-4个纵向平行包裹于球囊折缝中的刀片，球囊扩张刀片突出于球囊表面，使病变血管内膜损伤局限于切口处，减少不规则撕裂。临床常用于支架内再狭窄、分叉病变、开口病变预处理。 双导丝聚力球囊：在普通球囊的外面附上一钢丝，在球囊扩张时钢丝起到类似“刀片”的切割作用，类似于切割球囊，但具有外径小、通过病变能力强等特点。常用于支架内再狭窄、中度钙化病变、开口病变、分叉病变及小血管病变的预扩张处理。 药物洗脱球囊：采用基质涂层的方法将紫杉醇等药物涂载于球囊表面，球囊扩张时将药物释放在血管壁上，在血管壁局部可维持对细胞增殖的抑制作用2-4周。药物洗脱球囊可以减少支架内再狭窄，尤其是分叉病变、小血管病变的再狭窄率。 2.4球囊操作技巧 根据病变特点选择合适的球囊，并须与导引导管和导丝匹配；通过困难时更换小号球囊；球囊放置要准确，球囊的中心部位应放置在狭窄最严重的部位，尽量避免夹层；④渐渐增加压力，重复扩张可以减少回缩率和急性闭塞；⑤准确评估扩张效果，如i）至少比扩张前增加20％，ii）残余狭窄＜50％，iii）血流TIMI3级；⑥双导丝轨道技术；⑦多导丝挤压斑块技术；⑧球囊部分膨胀技术；⑨球囊锚定技术；⑩支架内锚定技术：将导管前端的弹性球囊段定位于支架内，通过注液通道注入显影剂使弹性球囊扩张膨胀，表面的凸起可增加锚定力，增强冠脉器械通过其他扭曲、钙化等病变的能力。预埋球囊技术：目的是保护边支血管，遇闭塞可扩张球囊使血流恢复。 随着医疗器械不断革新，在介入治疗过程中导丝和球囊选择余地越来越多，根据患者具体病变选择个体化的治疗策略，合适的就是最好的。导丝和球囊的改进、介入医生手术技巧的提高，将会有更多的冠心病患者从中获益。 |
|
|
