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作者简介： 刘兵，医学博士，中国中医科学院针灸研究所青年中医学者。 通过对古代文献的分析与研究，初步认为“肺—肺经”系统与“大肠—大肠经”系统之间存在可以促进两者表里关系发生及密切相合的联接体，即中介结构，主要包括组织部位中介（喉咙、缺盆、肘骨、鼻、魄门、皮肤）、腧穴中介（络穴）、脏腑经络中介（胃与足阳明胃经、肝与足厥阴肝经），从而为脏腑表里相合关系的研究提供新思路。 肺与大肠表里相合理论自《内经》确立以来，历代医家及当代学者分别从其生理的结构互通和功能互用、病理的反应相应与诊断相合，以及针灸治疗的同治和互治等方面，做了大量的丰富的探讨；更有研究[1]直接提出“肺-肺经”系统以及“大肠-大肠经”系统之间存在立体、多维、复杂的联系。这些结论符合人体这个“非线性巨系统”多个层次之间联系的纵横交错特点，并契合于中医的辨证思维和朴素的辩证逻辑[2]。那么，就“肺-肺经”系统，以及“大肠-大肠经”系统两个阴阳相应、矛盾统一的子系统来说，其发生表里关系有无共同的联接体？或者说，有没有一种或几种具有中介作用的结构可以促进两者表里关系的发生与密切相合？欲解决这个问题，我们先来简单了解一下“中介”的概念。中介，是指矛盾中的联接体和事物间相互作用的关系。中介论源于黑格尔，以后经由恩格斯、列宁等先哲们加以继承和发展，成为辩证法对立统一学说中一个重要组成部分[3]。列宁曾经指出：“仅仅相互作用空洞无物，需要有中介（联系）”[4]。通过对古代文献的分析与研究，笔者发现，此种假说在中医理论体系中是客观存在的，并初步认为肺与大肠表里相合的中介联系结构（简称“中介结构”）主要包括以下3类：组织部位中介、腧穴中介、脏腑经络中介。  1.1与经脉循行相关的中介结构 喉咙：将喉咙作为“肺-肺经”系统与“大肠-大肠经”系统中介结构之一的渊源始自《灵枢·经别》，其云：“手阳明之正……上循喉咙，出缺盆，合于阳明也。手太阴之正……循喉咙，复合阳明，此六合也。”对手太阴经别“循喉咙，复合阳明”之句，唐代杨上善释曰：“手太阴别……循喉咙，合于阳明，至于大肠，以为六合。至喉咙更合，故云复也。此阳明太阴表里以为六合”[5]125。肺与大肠二经别不仅皆循行于喉咙，还在喉咙处相合，足见喉咙在联系二者关系中的重要作用。 缺盆：《内经》认为，肺经与大肠经二经脉（或经筋）与缺盆密切联络，同时也可以说，缺盆加强了二经脉之间的联系。如《灵枢·经脉》谓：“大肠手阳明之脉……下入缺盆……其支者，从缺盆上颈……”《灵枢·经筋》言：“手太阴之筋……入腋下，出缺盆，结肩前髃，上结缺盆……”《灵枢·经别》提出手阳明之正“出缺盆”，手太阴之正“上出缺盆”。 肘骨：对于“肘骨”的中介属性，也是着眼于加强肺与大肠二经脉之联络而言。《灵枢·卫气》载：“手阳明之本，在肘骨中。”唐代医家孙思邈曾说肺脏脉“其脉起于中焦，下络大肠……其支者，从腕后直次指内廉出其端。合手阳明为表里，阳明之本在肘骨中，同会于手太阴”[6]，孙思邈认为肺与大肠二经脉在手阳明之本“肘骨”处会合。 1.2与脏腑、经脉相关的中介结构 鼻：鼻与肺脏关系密切，如《素问·阴阳应象大论》言：“肺主鼻……在窍为鼻”，《灵枢·脉度》云：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”鼻与大肠经脉相关联，如《灵枢·经脉》曰：“大肠手阳明之脉……上挟鼻孔……是主津所生病者，目黄口干，鼽衄……”中医临床中，鼻无论是作为诊断部位，还是治疗部位，都与肺、大肠发生着密切的对应、联络关系。 魄门（肛门）：宋代《难经集注》[7]曾载：“下极为魄门，大肠者，肺之府也，藏其魄，大肠下名肛门，又曰魄门也……肺气上通喉咙，下通于肛门，是肺气之所出也，肺藏魄，故曰魄门焉。”明代《经络全书》[8]又言魄门“属手太阴肺经，贲门上主往来，魄门下主收闭，故肺与大肠为通道，又属手阳明大肠经。”关于魄门（肛门）的类似记载还有不少，但总的来说，都是重在指出魄门联接肺与大肠的重要意义。 皮肤：关于皮肤与肺，《素问·五脏生成》说：“肺之合皮也，其荣毛也。”《素问·六节脏象论》曰：“肺者，气之本，魄之处也。其华在毛，其充在皮。”关于皮肤与大肠，《灵枢·本藏》言：“大肠者，皮其应……皮厚者，大肠厚；皮薄者，大肠薄……皮肉不相离者，大肠结。”皮肤这个较大的组织部位，也是联络肺与大肠的重要中介结构之一。 我们知道，络穴是络脉分出部位的腧穴，但对于络脉来说，有学者通过研究认为，络脉的循行和病候不在于表达表里两经的联系[9]。那么络穴有无沟通两经表里的中介作用呢？元代窦汉卿[10]认为，“络穴正在两经中间，假令立身叉手取之，大指次指端尽处，手腕后高骨缝间列缺是也。内为手太阴肺经，外为手阳明大肠经，列缺斜交两经之中。若刺络穴，表里皆治，他皆仿此。”也就是说，络穴作为联络表里经脉的纽带、枢纽，成为加强脏腑表里关系重要的影响因素之一[11]。 2.1 列缺 《灵枢·经脉》载：“手太阴之别，名曰列缺……别走阳明也。”唐代杨上善对此注曰：“此穴列于缺减大经之处，故曰列缺也……络入鱼际，别走阳明经也”[5]134。明代徐凤[12]云：“经脉亦有交贯，如太阴肺之列缺，交于阳明大肠之路。”明代夏英[13]在解读“列缺”时，认为其“去腕侧上一寸五分，以手交叉，食指末筋骨罅中，太阴之络，别走阳明，交经络穴也。”《医学正传》[14]则说：“手太阴经肺与手阳明大肠，一脏一腑，相为表里，其列缺穴乃二经之络脉，故脉从络而出于阳明之经，此为妻乘夫位，地天交泰，生成无病之脉耳，学人可不晓欤！”明代马莳[15]所言则更为明确：“‘列缺’为络穴，其气旁行于手阳明经。”关于列缺穴治疗表里两经病症的记载也有很多，此不赘述，因其良好效果发生的基础也必是其“一穴通两经”的内涵。 2.2偏历 对于偏历，与列缺类同，还是先来看其在《灵枢·经脉》中的论述：“手阳明之别，名曰偏历，去腕三寸，别入太阴。”杨上善这样解释“偏历”：“手阳明经上，偏出此络，经历手臂，别走太阴，故曰偏历也”[5]135。元代王国瑞[16]在《扁鹊神应针灸玉龙经》里还有“庚偏历走辛肺，辛列缺走庚大肠”之说。络穴偏历与列缺正如肺（经）与大肠（经）的两个连接点，在结构上具有中介属性，在功能上又有中介意义。 《内经》尤其是《灵枢·经脉》篇为我们呈现出各脏腑、经络之间广泛的复杂联系，似乎并不存在中介不中介的问题。然对于“胃与足阳明胃经”及“肝与足厥阴肝经”来说，却也的确有促进肺与大肠表里关系发生与密切相合的客观事实，今简述如下。 3.1胃与足阳明胃经 首先，胃（经）与肺（经）密切联系，如《灵枢·经脉》言：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……”此处，胃与肺经发生两次联络，一为“中焦”，《难经·三十一难》谓：“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷”；一为“胃口”。《素问·平人气象论》云：“胃之大络名曰虚里，贯膈络肺。”《灵枢·营卫生会》说：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六府，皆以受气。”《灵枢·动输》曰：“胃为五藏六府之海，其清气上注于肺。”其次，胃（经）与大肠（经）密切关联，如《灵枢·本输》言：“大肠小肠皆属于胃，是足阳明也。”杨上善在注解《灵枢·经脉》“胃足阳明之脉”时说：“足阳明脉起于鼻，下行属胃，通行胃之血气……手阳明经从手上挟鼻孔，到此而起，下行至于足指，名足阳明经”[5]99。胃与大肠两经脉不仅同属阳明，“同气相求”，还在循行上相接续。 3.2肝与足厥阴肝经 肝（经）主要通过经脉循行与肺（经）发生密切联络，如《灵枢·经脉》载：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……挟胃属肝络胆……复从肝别贯膈，上注肺。”肝经既上注于“肺”，又与肺经贯通接续，并实现十二经脉“循环结构”下气血的流通。至于肝（经）与大肠（经）的联系，主要是通过“脏腑别通”实现的。《医学入门·脏腑分条》[17]通过转引《五脏穿凿》的内容，提出“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通……”当代已故针灸名家董景昌先生结合《灵枢》“开、阖、枢”理论等，将脏腑经脉别通之说及其临床应用，发挥得淋漓尽致[18]。可见，肝与足厥阴肝经也在一定程度上加强了肺与大肠表里相合的联系，可以看作二者的中介结构之一。 综上所述，在古代文献尤其早在《内经》中即已客观存在诸多关于肺与大肠表里相合的中介结构的论述。而随着后世“脏腑为中心”中医理论体系的建立，往往忽视了脏腑之外人体组织部位、腧穴等对于脏腑、经络两两相关联系的影响。本文的探讨不在于创新或变革中医理论，而旨在提示大家在研究脏腑表里关系的时候，或许不局限于研究对象本身，换个角度，我们将会有新的发现和思考。而这种研究结论的得出，相信对针灸临床乃至整个中医临床治疗思路的拓展都是有很大好处的。 [1]赵吉平，刘兵.肺与大肠表里关系的经、穴互通基础研究[J].北京中医药大学学报，2010，33（9）：592-594. [2]张宗明.奇迹、问题与反思———中医方法论研究[M]. 上海：上海中医药大学出版社，2004：127. [3]邱鸿钟，罗道凡.中介论的意义与作用[J].山东医科大学学报：社会科学版，1992，6（2）：35-36. [4]А·И·斯特鲁柯夫，何建平.对病理学中因果关系某些问题的看法[J].医学与哲学：人文社会医学版，1983，4（2）：19-20. [5]唐·杨上善.黄帝内经太素[M].影印本.北京：人民卫生出版社，1965. [6]唐·孙思邈.备急千金要方[M].影印本.北京：人民卫生出版社，1982：305. [7]唐·秦越人.难经集注[M].影印本.北京：人民卫生出版社，1982：66. [8]明·沈子禄，徐师曾.经络全书[M].北京：中医古籍出版社，1989：53. [9]赵京生.针灸经典理论阐释[M].修订本.上海：上海中医药大学出版社，2003：90，136. [10]元·窦汉卿.针经指南[M]//黄龙祥.针灸名著集成.北京：华夏出版社，1996：373. [11]蔺晓源，李西林.读《黄帝内经》中经络腧腑表里关系[J].陕西中医学院学报，2007，30（6）：47-48. [12]明·徐凤.针灸大全[M]//黄龙祥.针灸名著集成.北京：华夏出版社，1996：508. [13]明·夏英.灵枢经脉翼[M].北京：中医古籍出版社，1984：26. [14]明·虞抟.医学正传[M].北京：人民卫生出版社，1965：18. [15]明·马莳.黄帝内经素问注证发微[M].北京：人民卫生出版社，1998：232. [16]元·王国瑞.扁鹊神应针灸玉龙经[M]//黄龙祥.针灸名著集成.北京：华夏出版社，1996：432. [17]明·李梴.医学入门[M].点校本.上海：上海科学技术文献出版社，1997：213. [18]杨维杰.针灸宝典[M].洛杉矶：美国中医文化中心，2006：311-324. 本文原载于《中国针灸》2011年4月第31卷第4期，版权归作者所有。
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