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硬膜外脓肿是指在硬脑膜和颅骨之间形成的一种化脓性聚集物。颅骨骨髓炎的发生并不少见。在发达国家，开颅术后感染是其最常见的病因，而在发展中国家，耳鼻喉和口腔感染则为主要病因。由于与脑实质相对隔离，且感染的进展较隐蔽，使得这些脓肿在确诊时往往已经很大了。生物学参数指标可能会升高，但并非特异。影像学是初始诊断（双凸外观）及监测治疗效果的重要工具。必须抽除脓肿以根治感染，大多数病人也可用同样的手段来治疗化脓的原发部位。硬脑膜不应打开，以避免脑膜炎或深部脓肿形成。其预后与诊断的延误和感染的严重程度有关，尤其是颅内深部并发症和广泛的颅骨骨髓炎。 颅内硬膜外脓肿是一种化脓性积聚液，形成于颅骨和硬脑膜之间的潜在腔隙（也被称为硬膜外间隙）（图5.1、5.2和5.3）。这些病变通常局限，并呈双凸面（透镜）的形状。硬脑膜与颅骨之间的紧密黏连可限制硬膜外脓肿的扩大。脓肿可能与颅骨感染有关（颅骨骨髓炎），但它极少扩散到蛛网膜下腔或脑实质。 图5.1 硬膜外脓肿定位（图片来自Esenkaya等人，已征得许可） 图5.2 注射钆剂后，在同一个患者颅脑MRI冠状面T1加权强化像上罕见的同时出现三种主要类型的颅内化脓性感染：脑脓肿（星号），硬膜下积脓（箭头），以及硬膜外脓肿（三角号）（图片来自Esenkaya等人，已征得许可） 图5.3 左侧额顶部巨大硬膜外脓肿。颅脑轴位T1加权增强（a）和T2加权（b）像。 硬膜外脓肿是第三大常见的局限型颅内感染，仅次于脑脓肿和硬膜下积脓。与其他颅内化脓性感染一样，硬膜外脓肿通常主要的感染源有以下三种： ★ 直接从邻近感染部位扩散 ★ 术后或创伤后的直接感染 ★ 远处感染部位的血行播散 很多患者均有未治疗或处理不当的鼻窦炎或中耳炎病史；但是，先天性的皮毛窦也可能与硬膜外感染有关。 硬膜外脓肿最常见于二三十岁的男性患者，因为该类人群伴有复杂性鼻窦炎的可能性最高（图5.4和5.5）。 图5.4 病例5.1，男孩，硬膜外脓肿，既往有鼻窦炎处理不当病史。颌面部冠状位（a）和CT增强扫描轴位（b）显示鼻窦炎和右侧颅内硬膜外脓肿，伴有外周强化（箭头）。冠状颅脑MRI显示硬膜外脓肿位置（箭头），增强的T1加权像（c）和FLAIR序列（d）。 图5.5 病例5.1，术中所画的额部头皮切口（黑线）（a）和开颅钻孔硬膜外脓肿抽吸（b）。 患者表现为全身感染症状，有时伴有头皮脓肿和/或颅骨骨髓炎的局部症状。头痛是常见的症状。 当脓肿体积增大时，会出现颅内压增高的征象，并伴有精神状态和局部神经系统体征的改变（根据疾病的部位）。 相比于硬膜下积脓，硬膜外脓肿的临床表现往往更为缓慢和隐蔽。脑脓肿或硬膜下积脓患者较少癫痫发作，脑膜炎的症状和体征也罕见。 应注意并寻找原发感染灶（特别是耳鼻咽喉感染）的症状和体征。 在CT上，硬膜外脓肿表现为边界不清的透镜/双凸面型病变，呈低或等密度。对比剂注射后，低密度病变的内侧凸面变强化（边缘增强）（图5.6、5.7和5.8）。小的病变可能无法看见。硬膜外脓肿不会显著压迫脑实质，除非已经很大了。 图5.6 病例5.2，颅脑CT轴位对比增强前（a）和后（b）扫描，显示右额硬膜外一囊性病变，伴内侧囊周强化。 图5.7 病例5.2，术中手术过程视图：经额开颅钻孔后抽吸硬膜外脓液。 图5.8 病例5.2，术后神经影像。颅脑轴位FLARI MRI（1周后）和增强CT扫描（1月后）（b） 在MRI上，病灶通常在T1加权像上呈等或低信号，T2加权像则呈高信号。弥散加权成像（DWI）的高信号提示扩散受限。钆注射后，出现增厚的脑膜强化，可用以区分化脓性与无菌性病变。表观弥散系数（ADC）图像（低信号）和磁共振波谱（MRS）（乳酸升高）可明确诊断。 炎症指标（C反应蛋白、红细胞沉降率）和血常规（白细胞增多、贫血）可能有助于诊断，但缺乏特异性且表达水平易变。降钙素原指标更具特异性。 需氧菌和厌氧菌均可引起感染，常为多种细菌的化脓性感染。最常见的病原菌是链球菌、葡萄球菌、拟杆菌属以及梭状杆菌属。这些微生物正对应了在鼻窦炎中发现的细菌种类。无菌培养是常用的检查手段。 外科的处理是必要的。抗生素治疗应使用广谱抗生素以覆盖需氧、厌氧的球菌和杆菌，且能充分进入中枢神经系统和脓肿。 一般的经验性抗感染方案包括万古霉素、甲硝唑和第三代头孢菌素。针对葡糖球菌的治疗应始终要考虑到。治疗应根据病原菌药敏试验的结果来进行优化。 小的或局限的硬膜外脓肿，且无神经系统并发症的患者可以单用抗生素治疗，但多数情况下仍需要开颅钻孔来减压，采用冲洗、清创和引流。硬脑膜不要打开，以避免出现脑膜炎或深部脓肿。对于一些较硬含炎性肉芽肿组织的脓肿，或患者虽经合理的静脉抗感染治疗临床症状仍未改善的，则需采用大骨瓣开颅手术。 许多患者需要同时治疗合并的鼻窦炎、口腔感染或或中耳乳突炎，以便消除这些原发的传染源。 未及时进行外科手术和抗生素治疗的，其发病率和死亡率也更高。对于一些反复或复发的化脓性感染可能需再次手术。 密切临床、生物学和影像学监测非常重要，可确保治疗是否有效（图5.9和5.10）。 图5.9 病例5.3，年轻男性，硬膜外脓肿（箭头），既往有未经治疗的额窦炎症史。颅脑轴位增强CT扫描（a），MRI T1加权平扫（b）和增强（c），以及弥散加权成像（d）。 图5.10 病例5.3，术后4周颅脑MRI T1加权增强（a）和弥散加权序列（b）轴位。 对大多数病人来说是可以达到临床痊愈的。预后与感染的严重程度（尤其是颅底感染和深部感染）和诊断是否延误有关。罕见有长期的后遗症（失语、癫痫、永久性神经功能障碍以及慢性骨髓炎）。 编译者：厦门大学附属中山医院，林晓宁，博士在读，主治医师。 审校：九江市第一人民医院，神经外科，胡炜，主任医师，医学博士。
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