|
布氏杆菌属的细菌是一组微小的革兰阴性菌,它可经多种传播途径感染人类,随血液带至全身,造成菌血症、毒血症和败血症。全身症状以发热、多汗、乏力、关节痛多见。布病的传染源是患布病的家畜以及患布病啮齿类动物，如羊、牛、猪、鹿、马、骆驼、狗、鼠、家兔、猫等。传染途径：⑴经皮肤粘膜直接接触感染，如接产员、兽医、饲养、放牧、皮毛加工、屠宰、挤奶直接接触被病畜污染的水源、土壤、草场、工具，从事布病防治的医生、检验人员等;⑵经消化道感染：主要是食入被污染的水或食物，经口腔、食道粘膜进入体内。如吃生拌或未经煮熟的肉类，不洗手直接拿食物吃等。⑶经呼吸道感染：人吸入了被布氏菌污染的飞沫、尘埃。如皮毛加工、饲养放牧、打扫畜圈卫生等。 神经型布氏杆菌病是布氏杆菌感染神经系统后引发的疾病,它既可以是布氏杆菌局限性损害的唯一表现,也可以是慢性布氏杆菌病的主要症状之一。临床上以头痛、肢体无力、麻木、意识障碍、抽搐等为特征性表现。目前,国内外并没有神经型布氏杆菌病大规模的研究及系统的数据分析。因神经型布氏杆菌病在其发病机制、临床表现、诊断及治疗等方面独具特征,故临床上应给予足够的重视。 今天带来的就是一例我们诊断的神经型布氏杆菌病病例，患者青年男患，贩卖牛羊肉为生，几乎每天接触刚刚屠宰的鲜牛羊肉。入院前2月已经因为发热肌肉疼痛确诊布氏杆菌感染，接受抗菌素治疗后好转，但没有足疗程用药，这次因为“发热头痛四肢无力排尿困难十余天”入院，当时查体：T：38℃，四肢肌力，双上肢肌力5-级，双下肢肌力4-级，胸4以下痛温觉减退，四肢腱反射减弱，双巴氏征（+）。颈强，颌胸3横指，克氏征（+），排尿排便困难。脑脊液结果：白(脓)细胞计数 0.4×10^9/L，氯离子93.3 mmol/L，葡萄糖测定 1.52 mmol/L，蛋白定量 3507.6 mg/L ，压力390mmH2O。电生理检查周围波幅降低，神经传导速度减慢，潜伏期延长。头及胸脊髓MRI未见异常（MR1.5T），未增强检查。 诊断：神经型布氏杆菌感染 脑膜炎 多发周围神经病 可疑脊髓病。 辅助检查资料： 学习笔记： 概念 布氏杆菌病,也称为波状热,是一种动物源性传染病,由布氏杆菌引起。病菌可侵犯几乎所有的器官组织,侵及神经系统时,则可通过直接细菌感染及内毒素引发的炎症免疫反应导致神经系统损伤,引起神经型布氏杆菌病。 流行病学 布病为全球性疾病,100多个国家每年上报WHO的布氏杆菌病超过50万例。神经型布氏杆菌病发生率约1.7%~10%,病死率约为0~7%。国内以内蒙、吉林、黑龙江和新疆等为高发区。 发病机制 布氏杆菌病发病机制相当复杂,免疫抑制、免疫耐受、自身免疫、变态反应、内分泌紊乱等现象在布氏杆菌病发病或在维持疾病状态中都有各自不同的作用。布氏杆菌侵入中枢神经系统的机制目前尚不明确,可能是布氏杆菌作为一种细胞因子或内毒素对神经组织产生作用,直接或间接影响神经系统,也可能与布氏杆菌侵犯吞噬细胞或内皮细胞有关，还可能是体内感染布氏杆菌的细胞(单核细胞或淋巴细胞)能抵抗凋亡的发生,延长了受感染细胞在体内的生存时间,从而增加了中枢神经系统感染的机会。有国外学者认为某些免疫机制导致了脑和脊髓白质的脱髓鞘病变。Borhani等,指出此病的发病机制可能与布氏杆菌脂多糖和神经节苷脂(GM1)之间的分子模拟导致的交叉免疫反应与布氏杆菌引起的多发性神经根神经炎有关。丛琳等研究了1例由布氏杆菌引起的烟雾病患者,推测其发病可能是由布氏杆菌感染引发的变态反应性脑血管炎。此外,Zhang等在研究中探讨了髓母细胞瘤与布氏杆菌感染之间存在的关系,指出布氏杆菌可能像幽门螺旋杆菌一样参与肿瘤的形成。 病理改变 本病病理变化极为广泛,几乎所有器官组织均可被侵犯,损伤器官间质细胞的同时,还可损伤实质细胞。布氏杆菌引起的白质脑病患者的大脑皮质及皮质下白质活检显示主要病理变化为T淋巴细胞(包括大量细胞毒性T细胞)浸润,伴有小胶质细胞和星形胶质细胞增生。提示细胞毒性T细胞和小胶质细胞的激活在此类疾病中起到免疫病理作用。1例单发肿块疑似脑肿瘤的神经型布氏杆菌患者，病理显示为非肉芽肿性脑炎,病灶内可见散在的淋巴细胞浸润及血管周围有淋巴细胞袖套形成。 临床特征 布氏杆菌病临床表现十分复杂,神经系统病变是其局限性损害的表现。已报道的中枢神经系统病变有脑膜脑炎、脑膜炎、脊髓炎、脑脊髓膜炎、硬脑膜外脓肿、脑脓肿(包括垂体脓肿)、脑梗死、短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血、白质脑病、颅内静脉系统血栓形成及精神异常等。Demiroˇglu等分析了430例布氏杆菌病住院患者,其中19例患神经型布氏杆菌病,这些患者被分为4组,脑膜炎组(急、慢性脑膜炎),脑脊髓炎组(脑膜脑炎、小脑脓肿及横贯性脊髓炎),多发性神经根性神经病(Miller-Fisher综合征)和其他(椎管内脓肿)。在19例患者中,3例遗留后遗症(截瘫、听力丧失、痴呆和括约肌功能障碍),16例完全恢复。我国姜彩霞等报道了2例以精神异常为主要表现的病例,患者主要表现为躁动、胡言乱语及幻听幻视,考虑其临床症状可能与病变累及额颞叶有关。周围神经系统病变可表现为颅神经炎、多发性神经根神经炎、马尾综合征及肌炎等。Gul等研究中,颅神经受损最为常见,最易受侵犯的是展神经和听神经,面神经位居第二。 辅助检查 1 外周血象白细胞计数可正常或稍低。淋巴细胞计数增加,可见少数异型淋巴细胞。 2 病原学检查病原学检查(脑脊液、血、骨髓培养)及血清学检查(血清凝集实验)有助于布氏杆菌病的诊断。在急性期取血液、脑脊液、骨髓等做细菌培养,培养阳性率较高。虽然诊断布氏杆菌的金标准是从血清等标本分离出布氏杆菌,但在很多文献报道其培养阳性率却不到50%。而对于神经型布氏杆菌病患者来说,其脑脊液细菌分离率还不足20%。大部分病例通过血清布氏杆菌培养阳性同时伴神经系统症状和异常脑脊液而诊断。 3 免疫学检查 主要有试管凝集试验(SAT)、平板凝集试验[包括虎红平板(RBPT)或平板凝集试验(PAT)]、补体结合试验(CFT)和布氏杆菌病抗-人免疫球蛋白试验(Coombs)。Coombs试验使不完全抗体与不可见抗原结合形成复合物,然后通过抗人球蛋白血清结合成块,直接可见。故凝集试验阴性者可做此检查。Pascual等在研究中发现Coombs试验对于诊断布氏杆菌病的敏感性更高。 4 特殊检查 （1） 脑脊液检查。早期脑脊液改变与病毒性脑膜炎类似,蛋白和细胞数均轻度升高,细胞以淋巴细胞为主,而糖和氯化物正常;后期细胞数可中度升高,仍以淋巴细胞为主,糖和氯化物较正常水平低,类似于结核性脑膜炎。当脑脊液培养阴性时,脑脊液检测聚合酶链反应(PCR)可能是一个快速和准确诊断的最佳替代工具。 （2）磁共振成像(MRI)。Al-Sous等对23例布氏杆菌病患者的神经系统影像进行研究,发现一般有4种表现:正常、炎症反应、白质损害、血管改变。其中炎症反应可表现为肉芽肿形成,脑脊髓膜或神经根的强化。Nalini等也报道了1例以痴呆为主要临床表现的神经型布氏杆菌病患者,头颅MRI显示皮层下、脑室旁多个散在和融合的白质病变,多灶性形态类似多发性硬化病变,累及下丘脑。 （3） 神经电生理检查。Kutlu等研究了38例布氏杆菌病患者,相比健康受试者,12例患者的肌电图与神经传导速度显示正中神经(P<><><><><><> 诊断 神经型布氏杆菌病的诊断需要满足以下条件: （1）疾病的临床特征与已知的神经型布氏杆菌病的症状相符; （2）典型的脑脊液改变(脑脊液细胞数增多,蛋白含量增加); （3）血、骨髓、脑脊液培养或恰当的血清学检查结果为阳性反应(比如,血清凝集试验效价>1∶160或脑脊液中任何阳性滴度); （4）恰当的治疗后临床症状改善; （5）没有其他更恰当的诊断。 治疗 治疗原则为早治疗。一经确诊,应立即开始治疗,阻止疾病向慢性发展。 1. 急性和亚急性感染主要包括支持治疗和病原治疗,病原治疗时应选择能进入细胞内抗菌药物,且应采用联合治疗,剂量足,疗程够。成年人及9岁以上儿童:以往研究表明,神经型布氏杆菌病一旦确诊,及时给予积极抗感染治疗,大多数预后良好。布氏杆菌为胞内寄生菌,普通抗生素很难进入细胞内杀死细菌,所以布氏杆菌难根治且容易复发,所以选择的抗生素应具有较强细胞壁通透性及中枢神经系统渗透作用,多种抗生素联合应用,长疗程或多疗程治疗,推荐至少使用2种以上抗生素联合治疗。考虑到四环素的不良反应,9岁以下儿童不建议使用多西环素。目前主张3种抗生素联合治疗,如利福平、复方磺胺甲恶唑和头孢曲松钠等,总疗程不短于6周。根据病情,可酌情加用激素。 2. 慢性感染治疗较急性和亚急性感染复杂,病原治疗与急性和亚急性感染者治疗方案相同,必要时可重复治疗几个疗程,积极采取个体化的治疗方法。 总结与展望: 布氏杆菌病在全球广泛分布,发病率也一直居高不下,近年来,随着医疗诊断技术水平的提高,神经型布氏杆菌病也逐渐引起重视,但其临床症状十分复杂。赵努恩等曾报道了3例不典型神经型布氏杆菌病,患者主要表现为神经系统症状,而全身性症状和体征甚是缺乏,头颅和脊髓MRI均未见明显异常,这就为早期正确诊断带来极大的困难。另外,由于布氏杆菌主要在细胞内生存繁殖,且普通抗生素不易通过血脑屏障,这就为本病的治疗也带来较大的困难。故能否找到特异性、敏感性很高的诊断手段,能否在疾病早期及时而正确地诊断本病,以及能否找到更加有效的治疗方案,对于将来的研究都将是很大的挑战。 |
|
|
