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癫痫（epilcpsy）是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合症，临床表现具有发作性，短暂性，重复性和刻板性的特点。异常放电神经元的位置不同及异常放电波及的范围差异，导致患者的发作形式不一，可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经障碍或兼有之。临床每次发作或每种发作的过程成为癫痫发作，一个患者可有一种或数种形式的痫性发作。在癫痫中，由特定症状和体征组成的特定癫痫现象成为癫痫综合症。 【流行病学】 癫痫是神经系统常见的疾病，流行病学资料显示癫痫的年发病率为50-70/10万，患病率约为千分之五。 【病因】 癫痫不是独立的疾病，而是一组疾病或综合征，引起癫痫的病因非常复杂，根据病因可分为三类： （1）症状性癫痫 由各种明确的中枢神经系统结构损伤或功能异常所致，如;脑外伤、脑血管病、脑肿瘤、中枢神经系统感染、寄生虫、遗传代谢性疾病、皮质发育障碍、神经系统变性疾病、药物和毒物等。 （2）特发性癫痫 病因不明，未发现脑部有足以引起癫痫发作的结构性损伤或功能异常，与遗传因素密切相关，常在某一特定年龄段起病，具有特征性临床及脑电图表现。如：伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫、家族性颞叶癫痫等。 （3）隐源性癫痫 临床表现提示为症状性癫痫，但目前的检查手段不能发现明确的病因，约占全部癫痫的60—70% 【影响发作的因素】 （1）年龄 特发性癫痫与年龄密切相关，如婴儿痉挛症在1岁内起病，儿童失神癫痫发病高峰在6--7岁，肌阵挛癫痫起病在青春期前后。各年龄段的癫痫常见的病因也不同：0--2岁多为围产期损伤、先天性疾病和代谢障碍等；2--12岁多为急性感染、特发性癫痫、围产期损伤和发热惊厥等；12--18岁多为特发性癫痫、路脑外伤、血管畸形和围产期损伤等；18--35岁多为颅脑外伤、脑肿瘤和特发性癫痫等；35—65岁多为脑肿瘤、颅脑外伤、脑血管疾病和代谢障碍灯；65岁以后多为脑血管疾病，脑肿瘤等。 （2）遗传因素 可影响癫痫易患性，如儿童失神发作患者的兄弟姐妹在5—16岁间有40%以上出现3HZ棘-慢波的异常脑电图，但仅1/4出现失神发作，症状性癫痫的近亲患病率为千分之15，高于普通人群。 （3）睡眠 癫痫的发作与睡眠-觉醒周期有密切关系，如全面强直-阵挛发作常在晨醒后发生；婴儿痉挛症多在醒后和睡前发作；伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫多在睡眠中发作等。 （4）内环境改变 内分泌失调、电解质紊乱和代谢异常等均可影响神经元放电阈值，导致癫痫发作。如少数患者仅在月经期或妊娠早期发作，为月经期癫痫和妊娠性癫痫；疲劳、睡眠缺乏、饥饿、便秘、饮酒、闪光、感情冲动和一过性代谢紊乱等都可导致癫痫发作。 【发病机制】 癫痫的发病机制非常复杂，至今未能完全了解其全部机制，但发病的一些重要环节已被探知。 （1）痫性放电的起始 神经元异常放电是癫痫发病的电生理基础。正常情况下，神经元自发产生有节律性的电活动，但频率较低。在癫痫发病机制中，关于神经元异常放电起源需区分两个慨念：①癫痫病理灶：是癫痫发作的病理基础，指脑组织形态或结构异常直接或间接导致痫性放电或癫痫发作，CT或MRI通常可显示病理灶，有的需要在显微镜下才能发现；②致痫灶：是脑电图出现一个或数个最明显的痫性放电部位，痫性放电可因病理灶挤压、局部缺血等导致局部皮质神经元减少和胶质增生所致。 （2）痫性放电的传播 异常高频放电反复通过突触联系和强直后易化作用诱发周边及远处的神经元同步放电，从而引起异常电位的连续传播。异常放电局限于大脑皮质的某一区域时，表现为部分性发作；若异常放电在局部反馈回路中长期传导，表现为部分性发作和持续状态；若异常放电通过电场效应和传导通路，向同侧其他区域甚至一侧半球扩散，表现为JOCKSON发作；若异常放电不仅波及同侧半球同时扩散到对侧大脑半球，表现为继发性全面性发作；若异常放电的起始部分在丘脑和上脑干，并仅扩及脑干网状结构上行激活系统时，表现为失神发作；若异常放电广泛投射至两侧大脑皮质并当网状脊髓束收到抑制时表现为全身强直-阵痉挛发作。 （3）癫痫放电的终止 目前机制尚未完全明了，可能机制为脑内各层结构的主动抑制作用，即癫痫发作时，癫痫灶内产生巨大突触后电位，后者激活负反馈机制，使细胞膜长时间处于过度去极化状态，抑制异常放电扩散，同时减少癫痫灶的传入性冲动，促使发作放电的终止。 【病理】 癫痫的病因错综复杂，病理改变弈呈多样化，我们通常将癫痫病理改变分为两类，即引起癫痫发作的病理改变（即病因）和癫痫发作引起的病理改变（即癫痫发作的后果），这对于明确癫痫的致病机制以及寻求外科手术治疗具有重要意义。 第一节 癫痫的分类 一 癫痫发作的分类 癫痫临床表现丰富多样，但都具有如下共同特征：①发作性 即症状突然发生，持续一段时间后迅速恢复，间歇期正常；②短暂性，即发作持续时间非常短，通常为数秒钟或数分钟，除癫痫持续状态外，很少持续超过半小时；③重复性，即第一次发作后，经过不同间隔时间会有第二次或更多次发作；④刻板性，指每次发作的临床表现几乎一致。 1部分性发作 是指源于大脑半球局部神经元的异常放电，包括单纯部分性，复杂部分性，部分性继发全面性发作三类，前者为局限性发放，无意识障碍，后两者放电从局部扩展到双侧脑部，出现意识障碍。 （1）单纯部分性发作 发作时间短，一般不超过一分钟，发作起始与结束均较突然，无意识障碍。可分为以下四型 1）单纯部分性发作：表现为身体某一局部发生不自主抽动，多见于一侧眼睑、口角、手或足趾，也可波及一侧面部或肢体，病灶多在中央前回及附近，常见以下几种发作形式：①jackson发作：异常运动从局部开始，沿大脑皮质运动区移动，临床表现抽搐自手指--腕部--前臂--肘--肩—口角—面部逐渐发展，称为jackson发作；严重部分运动性发作患者发作后可留下短暂性（半小时至36小时内消除）肢体瘫痪，称为todd麻痹；②旋转性发作 ：表现为双眼突然向一侧偏斜，继之头部不自主的同向转动，伴有身体的扭转，但很少超过180°，部分患者过度旋转可引起跌倒，出现继发性全面性发作；③姿势性发作：表现为发作性一侧上肢外展、肘部屈曲、头向同侧扭转、眼镜注视着同侧；④发音性发作：表现为不自主重复发作前的单音或单词，偶可有语言抑制。 2）部分感觉性发作：躯体感觉性发作常表现为一侧肢体麻木感和针刺感，多发生在口角、舌、手指或足趾，病灶多在中央后回躯体感觉区；特殊感觉性发作可表现为视觉性（如闪光或黑蒙等）、听觉性、嗅觉性和味觉性；眩晕性发作表现为坠落感、飘动感或水平/垂直运动感等。 3）自主神经性发作： 出现苍白、面部及全身潮红、多汗、立毛、瞳孔散大、呕吐、腹痛、肠鸣、烦渴和欲排尿感等。病灶多位于岛叶、丘脑及周围（边缘系统），易扩散出现意识障碍，成为复杂部分性发作的一部分。 4）精神性发作： 可表现为各种类型的记忆障碍（如似曾相识、似不相识、强迫思维、快速回顾往事）、情感障碍（无名恐惧、忧郁、欣快、愤怒)、错觉（视物变形、变大、变小、声音变强或变弱）、复杂幻觉等。 （2）复杂部分性发作 ：占成人癫痫的50%以上，也称为精神运动性发作，病灶多在颞叶，故又称为颞叶癫痫，也可见于额叶、嗅皮质等部位。主要分为以下类型： 1）仅表现为意识障碍： 一般表现为意识模糊，意识丧失较少见。成人失神几乎毫无例外是复杂部分性发作，但在小儿应注意与失神性发作鉴别。 2）表现为意识障碍和自动症: 经典的复杂部分性发作可从先兆开始，先兆是痫性发作出现意识丧失钱的部分，患者对此保留意识，以上腹部异常感觉最常见，也可出现情感（恐惧）、认知（似曾相识）和感觉性（嗅幻觉）症状，随后出现意识障碍、呆视或动作停止。通常发作持续1—3分钟。 自动症是指在癫痫发作过程中或发作后意识模糊状态下出现具有一定协调性的无意识活动。自动症均在意识障碍的基础上发生，伴有遗忘。自动症可表现为咂嘴、撅嘴、咀嚼、舔舌、牙或吞咽（口、消化道自动症）；或反复搓手、拂面，不断的穿衣、脱衣、解衣扣、摸索衣服（手足自动症）；也可表现为游走、奔跑、无目的的开门关门、乘车上船；还可表现为自言自语、叫喊、唱歌（语言自动症）或机械重复原来的动作。自动症并非复杂部分性发作所持有，在其他（如失神）发作或发作意识障碍的情况下也可出现。临床上以复杂部分性发作自动症最为常见。 3)表现为意识障碍与运动症状：复杂部分性发作可表现为开始即出现意识障碍和各种运动症状，特别是在睡眠中发生，可能与放电扩散较快有关。 （3）部分性发作继发全面性发作：单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作，单纯或复杂部分性发作均可泛化为全面性强直阵痉挛发作。 2全面性发作 最初的症状学和脑电图提示发作起源于双侧脑部，多在发作初期就有意识丧失。 （1）全面强直--阵挛发作：意识丧失、双侧强直后出现阵挛是此型发作的主要临床特征。可由部分性发作演变而来，也可一起病即表现为全面强直—阵挛发作。早期出现意识丧失、跌倒，随后的发作分为三期： 1）强直期：表现为全身骨骼肌持续性收缩。眼肌收缩出现眼睑上牵、眼球上翻或凝视;咀嚼肌收缩出现张口，随后猛烈闭合，可咬伤舌尖；喉肌和呼吸肌强直性收缩致患者尖叫一声，呼吸停止；颈部和躯干肌肉的强直性收缩致颈和躯干先弯曲，后反张；上肢由上举后旋转为内收旋前，下肢先屈曲后猛烈伸直，持续10—20秒后进入阵挛期。 2）阵挛期：肌肉交替性收缩与松弛，呈一张一驰交替性抽动，阵挛频率逐渐变慢，松弛时间逐渐延长，本期可持续30—60秒或更长，以上两期均可发生舌咬伤，并伴呼吸停止、血压升高、心率加快、瞳孔散大、光反射消失、唾液和其他分泌物增多；babinski症可为阳性。 3）发作后期：此期尚有短阵挛，以面肌和咬肌为主，导致牙关紧闭，可发生舌咬伤。本期全身肌肉松弛，括约肌松弛，尿液自行流出可发生尿失禁。呼吸首先恢复，随后瞳孔、血压、心率渐至正常。 （2）强直性发作：多见于弥漫性脑损害的儿童，睡眠中发生较多。表现为与强直—阵挛性发作中强直期相似的全身骨骼肌强直性收缩，常伴有明显的自主神经症状，如面色苍白等，发作时处于站立位可剧烈摔倒。发作持续数秒至数十秒，典型发作期EEG为暴发性多棘波。 （3）阵挛性发作：几乎都发生在婴幼儿，特征是重复阵挛性抽动伴意识丧失，之前无强直期。双侧对称或某一肢体为主的抽动，幅度、频率和分布多变，为婴儿发作的特征，持续一分钟至数分钟。 （4）失神发作：分典型和不典型失神发作。临床表现、脑电图背景活动及发作期改变、预后等均有较大差异。 1）典型失神发作：儿童期起病，青春期前停止发作。特征性表现是突然短暂的（5—10秒）丧失意识和长在进行的动作中断，双眼茫然凝视，呼之不应，可伴简单自动性动作，如擦鼻、咀嚼、吞咽等，或伴失张力如手中持物坠落或轻微痉挛，一般不会跌倒，事后对发作全无记忆，每日可发作数次至数百次，发作后立即清醒，无明显不适，可继续先前活动。醒后不能回忆。 2）不典型失神：起始和终止均较典型失神缓慢，除意识丧失外，常伴肌张力降低，偶有肌阵挛，多见有弥漫性脑损害患儿，预后较差。 （5）肌阵挛发作：表现为快速、短暂、触电样肌肉收缩，可遍及全身，也可限于某个肌群或某个肢体，常成簇发生，声、光等刺激可诱发。可见于任何年龄，常见于预后较好的特发性癫痫患者，如婴儿良性肌阵挛性癫痫；也可见于罕见的遗传性神经变性病以及弥漫性脑损害。 （6）失张力发作：是姿势性张力丧失所致。部分或全身肌肉张力突然降低导致垂颈（点头）、张口、肢体下垂（持物坠落）或躯干失张力跌倒或猝倒发作，持续数秒至一分钟，时间短者意识障碍可不明显，发作后立即清醒和站起。EEG示多棘慢波或低电位活动。 癫痫发作是指一次发作的全过程，而癫痫或癫痫综合征则是一组疾病或综合征的总称。 1.与部位有关的癫痫 （1）与年龄有关的特发性癫痫： 1）伴中央-颞部棘波的良性儿童癫痫：3--13岁起病，9—10岁为发病高峰，男孩多见，部分患者有遗传倾向。发作表现为一侧面部或口角短暂的运动性发作，常伴躯体感觉症状，多在夜间发病，发作有泛化倾向。发作频率稀疏，每月或数月一次，少有短期发作频繁者。EEG表现为在背景活动正常的基础上，中央-颞区高波幅棘-慢波。卡马西平或丙戊酸那治疗有效，多数患者青春期自愈。 2）伴有枕叶阵发生放电的良性儿童癫痫：好发年龄1—14岁，发作开始表现视觉症状，随之出现眼肌阵挛、偏侧阵挛，也可合并全面强直-阵挛性发作及自动症。EEG示一侧或双侧枕区阵发性高波幅棘-慢波或尖波，呈反复节律性发放，仅在闭眼时见到。可用卡马西平或丙戊酸那治疗。 3）原发性阅读性癫痫：由阅读诱发，无自发性发作，临床表现为阅读时出现下颌阵挛，常伴有手臂的痉挛，如继续阅读则会出现全面强直-阵挛性发作。 （2）症状性癫痫： 1）颞叶癫痫：表现为单纯部分性发作、复杂部分性发作，继发全面性发作或这些发作形式组合。常在儿童和青年期起病，40%有高热惊厥史，部分患者有阳性家族史。根据发作起源可分为海马杏仁核发作和外侧颞叶发作。高度提示为颞叶癫痫的发作类型有：表现自主神经和（或）精神症状、嗅觉、听觉性（包括错觉）症状的单纯部分性发作（如上腹部胃气上升感）以消化系统自动症为突出表现的复杂部分性发作如吞咽、咂嘴等。典型发作持续时间长于一分钟，常有发作后朦胧，事后不能回忆，逐渐康复。EEG常见单侧或双侧颞叶棘波，也可为其他异常或无异常。 2）额叶癫痫：可发病于任何年龄。常见单纯或复杂部分性发作，常有继发性全面发作。发作持续时间短，形式刻板性，通常表现强直或姿势发作及双下肢复杂的自动症，易出现癫痫持续状态。可仅在夜间睡眠中发作。发作期EEG表现为暴发性快节律、慢节律、易发性棘波、尖波、或棘慢复合波 3）顶叶癫痫：可发病于任何年龄，常以单纯部分性感觉发作开始，二后继发全面性发作。视幻觉或自身认知障碍（如偏身忽略）少见。发作期EEG表现为局限性或广泛性棘波。 4）枕叶癫痫：主要表现为伴有视觉症状的单纯部分性发作，可有或无继发性全面性发作。常和偏头痛伴发。基本的视觉发作可为一过性掠过眼前的视觉表现，可以是阴性视觉症状（盲点、黑蒙），也可为阳性视觉症状（闪光、光幻视），还可表现为错觉（视错觉、视物大小改变）和复杂视幻觉（丰富多彩的复杂场面）。 5）儿童慢性进行性部分性持续性癫痫状态：可发生于任何年龄段，通常表现为部分固定的单纯运动性部分性发作，后期出现发作同侧的肌阵挛。EEG背景活动正常，有局限性阵发异常（棘波或慢波）常可发现病因，包括肿瘤、线粒体脑肌病和血管病等。 6）特殊促发方式的癫痫综合征：促发发作是指发作前始终存在环境或内在因素所促发的癫痫。发作可由非特殊因素（不眠、戒酒或过度换气）促发，也可有特殊感觉或知觉促发（反射性癫痫），突然呼吸促发（惊吓性癫痫）。 （3）隐源性：从癫痫发作类型、临床特征、常见部位推测其是继发性癫痫，但病因不明。 （1）与年龄有关的特发性癫痫： 1)良性家族性新生儿惊厥：常染色体显性遗传，出生后2—3天发病，表现为阵挛或呼吸暂停，EEG无特征性改变，约14%的患儿以后发展为癫痫。 2)良性新生儿惊厥：出生后5天左右起病，表现为频繁而短暂的阵挛或呼吸暂停性发作，EEG有尖波，发作不反复，精神运动发育不受影响。 3)良性婴儿肌阵挛癫痫：1—2岁发病，男性居多，特征为短暂暴发的全面性肌阵挛，EEG可见阵发性棘-慢波。 4)儿童失神癫痫：发病高峰6—7岁，女孩多见，有明显的遗传倾向。表现为频繁的失神发作，可伴轻微的其他症状，但无肌阵挛性失神。EEG示双侧同步对称的3HZ棘-慢波，背景活动正常，过度换气易诱发痫性放电甚至发作。丙戊酸那和拉莫三嗪治疗效果好，预后良好，大部分痊愈，少数病例青春期后出现GTCS，但少数还有失神发作。 5)青少年失神癫痫：青春期发病，男女间无差异，发作频率少于儿童失神癫痫，80%以上出现全面强直-阵挛发作。EEG示广泛性棘-慢复合波，预后良好。 6)青少年肌阵挛癫痫：好发于8—18岁，表现为肢体的阵挛性抽动，多合并全面强直-阵挛发作和失神发作，常为光敏性。 7)觉醒时全面强直阵挛性癫痫：好发于10—20岁，清晨醒来或傍晚休息时发病，表现为全面强直-阵挛性发作，可伴有失神肌阵挛发作。 （2）隐源性和（或）症状性：推测其实症状性，但病史及现有的检测手段未能发现病因。 1）west综合征：又称婴儿痉挛症，出生后1年内起病，3--7个月为发病高峰，男孩多见。肌阵挛性发作、智力低下和EEG高度节律失调是本病特征性三联征，典型肌阵挛发作表现为快速点头狀痉挛、双上肢外展，下肢和躯干弯曲，下肢偶可为伸直。早期用ACTH或皮质类固醇疗效较好。5岁之前60%—70%发作停止40%转变为其他类型。 2）Lennox-Gastaut综合征：好发于1—8岁，少数出现在青春期。强直性发作、失张力发作、肌阵挛发作、非典型失神发作和全面强直-阵挛性发作等多种发作类型并存，精神发育迟滞，EEG示棘-慢复合波（1—2.5HZ）和睡眠中10HZ的快节律是本综合征的三大特征，易出现癫痫持续状态。治疗可用丙戊酸那、托吡酯和拉莫三嗪等，大部分患儿预后不良。 3）肌阵挛-猝倒性癫痫：2--5岁发病，男孩多于女孩，首次发作多为全面强直-阵挛性发作，持续数月后，出现肌阵挛发作、失神发作和每日数次的跌倒发作，持续1—3年。EEG早期表现为4—7HZ的慢波节律，以后出现规则或不规则的双侧同步的2—3HZ棘-慢复合波和（或）多棘-慢复合波，病程和预后不定。 4）肌阵挛失神发作性癫痫：约在7岁起病，男孩多见，特征性表现为失神伴随严重的双侧节律性阵挛性跳动。EEG可见双侧同步对称、节律性的3HZ棘-慢复合波，类似失神发作，但治疗效果差，且有精神发育不全。 （3）症状性或继发性 1）无特殊病因：①早发性肌阵挛性脑病：起病于出生后3个月内，初期为非连续的单发肌阵挛（全面性或部分性），然后为怪异的部分发作，大量的肌阵挛或强直痉挛。EEG示抑制暴发性活动，可进展为高度节律失调，病情严重，第一年即可死亡。②伴暴发抑制的早发性婴儿癫痫性脑病：又称大田原综合征，发生于出生后的数月内，常为强直性痉挛，可出现部分发作，肌阵挛发作罕见。在清醒或睡眠状态时EEG均见周期性暴发抑制的波形。预后不良，常在4—6个月时进展为WEST综合征。③其他症状性全面性癫痫。 2）特殊综合征：癫痫发作可并发于许多疾病，包括以癫痫发作为表现或为主要特征的疾病，包括畸形（脑回发育不全等）和证实或疑为先天性代谢异常的疾病（苯丙酮尿症、蜡样脂褐质沉淀病）等 （1）既有全面性又有部分性发作： 1）新生儿癫痫:多见于未成熟儿，临床表现常被忽略。 2）婴儿重症肌阵挛性癫痫又称Dravet综合征。出生后一年内发病，初期表现为全身或一侧的阵挛发作，以后有从局部开始的、频繁的肌阵挛，部分患者有局灶性发作或不典型失神，从2岁起精神运动发育迟缓并出现其他神经功能缺失。 3）慢波睡眠中持续棘满复合波癫痫：由各种发作类型联合而成，通常是良性病程，但常出现神经精神紊乱。 4）Landau-kleffner综合征：也称获得性癫痫性失语，发病年龄3—8岁，男多余女，隐匿起病，表现为语言听觉性失认及自发言语的迅速减少，本病罕见，15岁以前病情及脑电图均可有缓解。 （2）未能确定为全面性或部分性癫痫：包括所有临床及脑电图发现不能归入全面或部分性明确诊断的病例，例如许多睡眠大发作的病例。 4.特殊综合征 包括热性惊厥、孤立发作或孤立性癫痫状态和出现在急性代谢或中毒情况下（乙醇、药物中毒、非酮性高血糖性昏迷）的发作。 2001年ILAE新提出的几个经过临床验证的癫痫和癫痫综合征： 1.家族性颞叶癫痫 常染色体显性遗传，外显率60%，多发于青少年或成年早期，平均发病年龄24岁，部分患者有热性惊厥或热性惊厥家族史。临床多表现为颞叶起源的部分性发作。MRI多正常，部分有弥漫性点状T2高信号；连锁分析未发现与颞叶癫痫或热性惊厥已知位点相连锁。可选用卡马西苯妥英丙戊酸那治疗，预后良好。 2.不同病灶的家族性部分性癫痫 常染色体显性遗传，连锁fenix证实与2号染色体长臂和22号染色体q11--q12区域有关，外显率62%，平均发闭关年龄13岁（2个月--43岁），临床特征为不同家庭成员的部分性癫痫起于不同皮质，额叶和颞叶是最常受累的区域，所有患者几乎都表现为单纯性或复杂性部分发作。50%--60%的患者EEG有发作间期痫性放电，睡眠中更易记录到，神经系统体格检查和影像学检查均阴性，85%—96%对传统抗电销药物反应良好。 3.婴儿早期游走性部分性发作 发病年龄13天—7个月，发作早期表现为运动和自主神经症状，包括呼吸暂停、发绀、面部潮红，后期发作多样化，可由一种发作类型转变成另一种类型，临床可表现为双眼斜视伴眼肌痉挛、眼睑颤搐、肢体痉挛、咀嚼运动等，也可出现继发性全面发作，肌阵挛罕见，两次发作间，婴儿无精打采、流涎、嗜睡、不能吞咽。 4.非进行性脑病的肌阵挛持续状态 平均发病年龄为12个月，多有脑病和神经功能障碍，表现为或多或少典型的部分运动性发作，肌阵挛失神及粗大肌阵挛，肌阵挛表现为面部和（或）肢体远端肌肉的痉挛，初期发生在不同的肌肉，呈游走性和非同步性，随后出现频率不同、但节律一致的肌阵挛运动，在有明显失神时更加突出，慢波睡眠中失神和肌阵挛消失。 5.惊吓性癫痫 1989年国际分类中将其作为一种有特殊诱因的癫痫症状，在此次国际分类中将其作为癫痫综合征，归于反射性癫痫中。是由突然、未预料到的、通常有某种声音引起发作，表现为惊跳，随后出现短暂、不对称的强直，多有跌倒，也可有阵挛，发作频繁，持续时间少于30秒。大多数患者仅对一种刺激敏感，反复刺激可能又短时间耐受。卡马西平能改善单侧体征、局限性神经功能损伤和局限性脑电图异常患者的发作，拉莫三嗪和氯硝西泮作为辅助治疗也有部分疗效。 第二节 癫痫的诊断 癫痫是多种病因所致疾病，其诊断需要遵循三步原则：首先明确发作性症状是否为癫痫发作；其次是哪种类型的癫痫或癫痫综合征；最后明确发作的病因是什么。 【病史和体检】 完整和详尽的病史对癫痫的诊断、分型和鉴别诊断都具有非常重要的意义。由于患者发作时大多数有意识障碍，难以描述发作情形，故应详尽询问患者的亲属或目击者。病史需包括起病年龄、发作的详尽过程、病情发展过程、发作诱因、是否有先兆、发作频率和治疗经过；既往史应包括母亲妊娠是否异常及妊娠用药史，围生期是否有异常，过去是否患过什么重要疾病，如颅脑外伤、脑炎、脑膜炎、心脏疾病或肝肾疾病；家族史应包括各级亲属中是否有癫痫发作或与之相关的疾病（如偏头痛）。详尽的全身及神经系统查体是必须的。 【辅助检查】 1.脑电图（EEG） 是诊断癫痫最重要的辅助检查方法。EEG对发作性症状的诊断有很大的价值，有助于明确癫痫的诊断及分型和确定特殊综合征。理论上任何一种癫痫发作都能用脑电图记录到发作或发作间期痫样放电，但实际工作中由于技术和操作上的局限性，常规头皮脑电图仅能记录到49.5%患者的痫性放电，重复3次可将阳性率提高到52%，采用过渡换气、闪光刺激等诱导方法还可进一步提高脑电图的阳性率，但仍有部分癫痫患者的脑电图检查始终正常。因此不能单纯依据脑电活动的异常或正常来确定是否为癫痫。 2.神经影像学检查 包括CT和MRI，可确定脑结构异常或病变，对癫痫及癫痫综合征诊断和分类颇有帮助，有时可作出病因诊断，如颅内肿瘤、灰质异位等。MRI较敏感，特别是冠状位和海马体积测量能较好的显示海马病变（如图） 国际抗癫痫联盟神经影像学委员会于1997年提出以下情况应做神经影像学检查：①任何年龄、病史或脑电图说明为部分性发作；②在1岁以内或成人未能分型的发作或明显的全面性发作；③神经或神经心理证明有局限性损害；④一线抗癫痫药物无法控制发作；⑤抗癫痫药不能控制发作或发作类型有变化以及可能有进行性病变者。 【鉴别诊断】 1.晕厥 为脑血流灌注短暂全部下降，缺血缺氧所导致意识瞬时丧失和跌倒。多有明显的诱因，如久站、剧痛、见血、情绪激动和严寒等，胸腔内压力急剧升高，如咳嗽、哭泣、大笑、用力、憋气、排便和排尿也可诱发。与癫痫发作比较，跌倒时较缓慢，表现面色苍白、出汗、有时脉搏不规则，偶可伴有抽动、尿失禁。 2.假性癫痫发作 又称癔症样发作，是一种非癫痫性的发作性疾病，是由心理障碍而非脑电紊乱引起的脑部功能异常。可有运动、感觉和意识模糊等类似癫痫发作症状，难以区分。但因注意，10%假性癫痫发作者可同时存在真正的癫痫，10%—20%癫痫患者中伴有假性发作。 3.发作性睡病 可引起意识丧失和跌倒，易误诊为癫痫。根据突然发作的不可抑制的睡眠、睡眠瘫痪、入睡前幻觉及猝倒征四联症可鉴别。 4.基底动脉型偏头痛 因意识障碍应与失神发作鉴别，但其发生缓慢，程度较轻，意识丧失前常有梦样感觉；偏头痛为双侧，多伴有眩晕、共济失调、双眼视物模糊或眼球运动障碍，脑电图可有枕区棘波。 5.短暂性脑缺血发作（TIA） TIA多见于老年人，常有动脉硬化、冠心病、高血压、糖尿病史，临床症状多为缺失症状（感觉丧失或减退、肢体瘫痪）、肢体抽动不规则，也无头部和颈部的转动，症状常持续15分钟到数小时，脑电图无明显痫性放电；而癫痫见于任何年龄，以青少年为多，前述危险因素不突出，癫痫多为刺激症状（感觉异常、肢体抽搐），发作持续时间多为数分钟，极少超过半小时，脑电图上多有痫性放电。 6.低血糖症 血糖水平低于2mmol/L时可产生局部癫痫样抽动或四肢强直发作，伴意识丧失，常见于胰岛β细胞瘤或长期服降糖药的Ⅱ型糖尿病患者，病史有助于诊断。 第三节 癫痫的治疗 目前，癫痫治疗仍以药物为主，药物治疗应达到三个目的：控制发作或最大限度地减少发作次数；长期治疗无明显不良反应；使患者保持或恢复其原有的生理、心理和社会功能状态。近年来抗癫痫药物（AEDs)治疗的进步、药代动力学检测技术的发展，新型AEDs的问世都为有效的治疗癫痫提供了条件。 【药物治疗】 1.药物治疗的一般原则 （1）确定是否用药：人一生中偶发一至数次癫痫的几率高达5%，且39%的患者有自发性缓解倾向，故非每个癫痫患者都需要用药。一般说来，半年内发作两次以上的患者，一经诊断明确，就应用药；首次发作或间隔半年以上发作一次者，可在告知抗癫痫药物可能的不良反应和不经治疗的可能后果的情况下，根据患者及家属的意愿，酌情选择用或不用。 （2）正确选择药物：根据癫痫发作类型、癫痫及癫痫综合征类型选择用药。70%—80%新诊断癫痫患者可以通过服用一种抗癫痫药物控制癫痫的发作，所以治疗初始选择药物非常关键，如选药不当，不仅治疗无效，而且还会导致癫痫加重。 （3）药物的用法：用药方法取决于药物代谢特点、作用原理及不良反应出现的规律等，因而差异很大。从药代动力学角度，剂量与血药浓度关系有三种方式，代表性药物分别为苯妥英钠、丙戊酸那和卡马西平。苯妥英钠常规剂量无效时增加剂量极易中毒，要非常小心；丙戊酸那治疗范围大，开始可给予常规剂量；卡马西平由于自身诱导作用使代谢逐渐加快，半衰期缩短，需逐渐加量，约1周左右达到常规剂量。拉莫三嗪、托吡酯应逐渐加量，1个月左右达治疗剂量，否则易出现皮疹、中枢神经系统不良反应。根据药物的半衰期可将日剂量分次服用。半衰期长者每日1—2次，如苯妥英钠、苯巴比妥等；半衰期短的药物每日服3次。 (4) 严密观察不良反应：大多数抗癫痫药物都有不同程度的不良反应，应用抗癫痫药物前应检查肝肾功能和血尿常规，用药后还需每月监测血尿常规，每季度监测肝肾功能，至少持续半年。不良反应包括特异性、剂量相关性、慢性及至畸性。以剂量相关性不良反应最常见，通常发生于用药初始或增量时，与血药浓度有关。多数常见的不良反应为短暂性的，缓慢减量可明显减少。多数抗癫痫药物为碱性，饭后服药可减轻胃肠道反应。较大剂量与睡前服用可减少白天镇静作用。（如图） （5） 尽可能单药治疗：抗癫痫药物治疗的基本原则是尽可能单药治疗。-70%-80%左右的癫痫患者可以通过单药治疗控制发作。单药治疗应从小剂量开始，缓慢增量至能最大程度地控制癫痫发作而无不良反应或不良反应很轻，即为最低有效剂量；如不能有效的控制癫痫的发作，则满足部分控制，也不能出现不良反应。监测血药浓度以指导用药，减少用药过程中的盲目性。 （6）合理的联合治疗：尽管单药治疗有明显的优势，但是约20%患者在两种单药治疗后仍不能控制发作，此时应考虑联合治疗。下列情况可考虑联合治疗：①有多种类型的发作；②针对药物的不良反应，如苯妥英钠治疗部分性发作时出现失神发作，除选用广谱抗癫痫药物外，也可合用氯硝西泮治疗苯妥英钠引起的失神发作；③针对患者的特殊情况，如月经性癫痫患者可在月经前后加乙酰唑胺，以提高临床疗效；④对部分单药治疗无效的患者可联合用药。 联合用药应注意：①不易合用化学结构相同的药物，如苯巴比妥与扑痫酮，氯硝西泮和地西泮；②尽量避开副作用相同的药物合用，如苯妥英钠可引起肝肾损伤，丙戊酸可引起特异过敏性肝坏死，因而在对肝功有损害的患者联合用药时要注意这两种药的不良反应；③合并用药时要注意药物的相互作用，如一种药物的肝酶诱导作用可加速另一种药物的代谢，药物与蛋白的竞争性结合也会改变另一种药物起主要药理作用的血中游离浓度。 （7）增减药物、停药及换药原则：①增减药物：增药可适当的快，减药一定要慢，必须逐一增减，以利于确切评估疗效和毒副作用；②AEDs控制发作后必须坚持长期服用，除非出现严重的不良反应，不易随意减量或停药，以免诱发癫痫持续状态；③换药：如果一种一线药物已达到最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作控制或达到最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转换为单药，换药期间应有5--7天的过度期④停药：应遵循缓慢和逐渐减量的原则，一般说来，全面强直-阵挛性发作、强直性发作、阵挛性发作完全控制4—5年后，失神发作停止半年后可考虑停药，但停药钱应有缓慢减量过程，一般不少于1—1.5年无发作者方可停药。有自动症者可能需要长期服药。 2.常用的抗癫痫药 （1）传统AEDs： 1）苯妥英钠：对GTCS和部分性发作有效，可加重失神和肌阵挛发作。胃肠道吸收慢，代谢酶具有可饱和性，饱和后增加较小剂量即达到中毒剂量，小儿不易发现毒副反应，婴幼儿和儿童不易服用，成人剂量200mg/d，加量时慎重。半衰期长，达到稳态后成人可日服一次，儿童日服2次。 2）卡马西平：是部分性发作的首选药物，对复杂部分性发作疗效优于其他AEDs，对复杂部分性发作疗效优于其他AEDs，对继发性GTCS亦有较好的疗效，但了加重失神和肌阵挛发作。由于对肝没得自身诱导作用，半衰期初次使用时文库20—30小时，常规治疗剂量10—20mg/(kg.d),开始用药时清除率较低，起始剂量为2—3mg/(kg.d),一周后逐渐增加至治疗剂量。治疗3--4周后，半衰期为8—12小时，需增加剂量维持疗效。 3）丙戊酸：是一种广谱AEDs，是全面性发作，尤其是GTCS合并典型失神发作的首选药，也用于部分性发作，胃肠道吸收快，可抑制肝的氧化、结合、环氧化功能，与血浆蛋白结合力高，故与其他AEDs有复杂的交互作用。半衰期短，联合治疗时半清除期为8—9小时，常规剂量成人600-1800mg\d,儿童10—40mg\(kg.d). 4）苯巴比妥：常作为小儿癫痫的首选药物，较广谱，起效快，对GTCS疗效好，也用于单纯及复杂部分性发作，对发热惊厥有预防作用。半衰期长达37—99小时，可用于急性脑损害合并癫痫或癫痫持续状态。常规剂量成人60—90mg/d,小儿2—5mg/(kg.d)。 5）扑痫酮：经肝代谢为具有抗痫作用的苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。适应症是GTCS，以及单纯和复杂部分性发作。 6）乙琥胺：仅用于单纯失神发作。吸收快，约25%以原型由肾脏排泄，与其他AEDs很少相互作用，几乎不与血浆蛋白结合。 7）氯硝西泮：直接作用于GABA受体亚单位，起效快，但易出现耐药使作用下降。作为辅助用药，小剂量常可取得良好疗效，成人试用1mg/d，必要时逐渐加量；小儿试用0.5mg/d。 （2）新型AEDs: 1）托吡酯：为天然单糖基右旋果糖硫代物，对难治性部分性发作，继发GTCS、Lennox-Gastaut综合征和婴儿痉挛症均有一定疗效。半清除期20—30小时。常规剂量成人75—200mg/d，儿童3—6mg/(kg.d)，应从小剂量开始，在3—4周内逐渐增至治疗剂量。远期疗效好，无明显耐药性，大剂量也可用作单药治疗。卡马西平和苯妥英钠可降低托吡酯的血药浓度，托吡酯也可降低苯妥英钠和口服避孕药的疗效。 2）拉莫三嗪：对部分性发作、GTCS、Lennox-Gastaut综合征、失神发作和肌阵挛发作有效。胃肠道吸收完全，经肝脏代谢，半衰期14—50小时，合用丙戊酸可延长70—100小时。成人起始剂量25mg/d，之后缓慢加量，维持剂量100—300mg/d，儿童起始剂量2mg/(kg.d)，维持剂量2—5mg/(kg.d)。经4—8周逐渐增至治疗剂量。 3）加吧喷丁：可作为部分性发作和GTCS的辅助治疗。不经肝代谢，以原型由肾排泄。起始剂量100mg，3次/天，维持剂量900—1800mg/d，分3次服。 4）非胺酯：对部分性发作和Lennox-Gastaut综合征有效，可作单药治疗，起始剂量400mg/d，维持剂量1800—3600mg/d，90%以原型由肾排泄。 5）奥卡西平：是一种卡马西平的10-酮衍生物，适应症与卡马西平相同。但仅稍有肝酶诱导作用，无药物代谢的自身诱导作用及极少药代动力学相互作用。在体内不转化为卡马西平或卡马西平环氧化物，对卡马西平有变态反应的患者2/3能耐受奥卡西平。成人初始剂量300mg/d,每日增加300mg，单药治疗剂量600—1200mg/d，奥卡西平300mg相当于卡马西平200mg，故替换时用量应增加50%。 6）胺已烯酸：用于部分性发作、继发性GTCS和Lennox-Gastaut综合征，对婴儿痉挛症有效，也可用于单药治疗。主要经肾脏排泄，不可逆抑制GABA转氨酶，增强GABA能神经元作用。起始剂量500mg/d每周增加500mg,维持剂量2—3g/d，分2次服。 7）替加宾：作为难治性复杂部分性发作的辅助治疗。胃肠道吸收迅速，1小时达峰浓度。半衰期4--13小时，无肝酶诱导或抑制作用，但可被苯妥英钠、卡马西平及苯巴比妥诱导，半衰期缩短为3小时。开始剂量4mg/d，一般用量10—15mg/d。 8）唑尼沙胺：对GTCS和部分性发作有明显疗效，也可治疗继发全面性发作、失张力发作、不典型失神发作及肌阵挛发作。因在欧洲和美国发现有些患者发生肾结石，故已少用。 9）左乙拉西坦：为比拉西坦同类物，作用机制尚不明，对部分性发作和GTCS、肌阵挛发作都有效。口服吸收迅速，半衰期6—8小时，耐受性好，无严重不良反应。 10）普瑞巴林：本药为r-氨基丁酸类似物，结构和作用与加吧喷丁类似，具有抗癫痫活性，但本药的抗癫痫机制尚不明确。主要用于癫痫部分性发作的辅助治疗。 【手术治疗】 患者经过长时间的正规单药治疗，或先后用两种AEDs达到最大耐受剂量，以及经过一次正规的、联合治疗仍不见效，可考虑手术治疗。20%—30%复杂部分性发作患者用各种AEDs治疗难以控制发作，如治疗2年以上，血药浓度在正常范围内，每月仍有4次以上发作称为难治性癫痫。 手术适应证： 常用的方法有：①前颞叶切除术；②颞叶以外的脑皮质切除术③癫痫病灶切除术④胼胝体切开术⑤大脑半球切除术⑥多处软脑膜下横切术。 第四节 癫痫持续状态 癫痫持续状态或称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上未自行停止。癫痫状态是内科常见急症，若不及时治疗可因高热、循环衰竭、电解质紊乱或神经元兴奋毒性损伤导致永久性脑损害，致残率和死亡率都很高。任何类型的癫痫均可出现癫痫状态，其中全面强直-阵挛发作最常见。 癫痫状态最常见的原因是不恰当的停用AEDs或因急性脑病、脑卒中、脑炎、外伤、肿瘤和药物中毒等引起，个别患者原因不明。不规范的AEDs治疗、感染、精神因素、过度疲劳、孕产和饮酒均可诱发。 【分类与临床表现】 新近研究证实：非癫痫持续状态的单个惊厥性抽搐的发作时间一般不会超过两分钟，因而以30分钟作为诊断时限并非很恰当，从临床实际出发，持续10分钟的行为和电抽搐活动是一个更符合实际的标准，而这也是要求开始静脉给药的时间点。 1.全面性发作持续状态 （1）全面性强直-阵挛发作持续状态：是临床最常见、最危险的癫痫状态，表现强直-阵挛发作反复发生，意识障碍伴高热、代谢性酸中毒、低血糖、休克、电解质紊乱（低血钾、低血钙）和肌红蛋白尿等，可发生脑、心、肝、肺多脏器功能衰竭，自主神经和生命体征改变。 （2）强直性发作持续状态：多见于Lennox-Gastaut综合征患儿，表现不同程度意识障碍（昏迷较少）间有强直性发作或其他类型发作，如肌阵挛、不典型失神、失张力发作等,EEG出现持续性较慢的棘-慢或尖-慢波放电。 （3）阵挛性发作持续状态：阵挛性发作持续状态时间较长时可出现意识模糊甚至昏迷。 （4）肌阵挛发作持续状态：特发性肌阵挛发作患者很少出现癫痫状态，严重器质性脑病晚期如亚急性硬化性全脑炎、家族性进行性肌阵挛癫痫等较常见。特发性患者EEG显示和肌阵挛紧密联系的多棘波，预后良好；继发性的EEG通常显示非节律性反复的棘波，预后较差。 （5）失神发作持续状态：主要表现为意识水平降低，甚至只表现反应性下降、学习成绩下降；EEG可见持续性棘-慢波放电，频率较慢（＜3Hz）。多由治疗不当或停药诱发。 2.部分性发作持续状态 （1）单纯部分性发作持续状态：临床表现以反复的局部颜面或躯体持续抽搐为特征，或持续的躯体局部感觉异常为特点，发作时意识清楚，EEG上有相应脑区局限性放电。Rasmussen（部分性连续癫痫)早期出现肌阵挛及其他形式发作，伴进行性弥漫性神经系统损害表现。 （2）边缘叶性癫痫持续状态：常表现为意识障碍和精神症状，又称精神运动性癫痫状态，常见于颞叶癫痫。 （3）偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫：多发于幼儿，表现一侧抽搐，伴发作后一过性或永久性同侧肢体瘫痪。 【治疗】 癫痫持续状态的治疗目的为：保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持；终止呈持续状态的癫痫发作，减少癫痫发作对脑部神经元的损害；寻找并尽可能根除病因及诱因；处理并发症。 1.一般措施 ①对症处理：保持呼吸道通畅，吸氧，必要时做器官插管或切开，尽可能对患者进行心电、血压、呼吸、脑电的监测，定时进行血气分析、生化全项检查；有牙关紧闭者应放置牙套。②建立静脉通道：静脉注射生理盐水维持，值得注意的是葡萄糖溶液能使某些抗癫痫药物沉淀，尤其是苯妥英钠；③积极防治并发症，脑水肿可用20%甘露醇125-250ml快速静滴；预防性应用抗生素，控制感染；高热可给予物理降温，纠正代谢紊乱如低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态及肝性脑病等，纠正酸中毒，并给予营养支持治疗。 2.药物选择 ①能静脉给药；②可快速进入脑内，阻止癫痫发作；③无难以接受的不良反应，在脑内存在足够长的时间以防止再次发作。难以静脉给药的患者如新生儿和儿童，可以直肠内给药。 （1）地西泮治疗：首先用地西泮10—20mg静脉注射，每分钟不超过2mg，如有效，再将60—100mg地西泮溶于5%葡萄糖生理盐水中，于12小时内缓慢静脉滴注。儿童首次剂量为0.25—0.5mg/kg，一般不超过10mg。地西泮偶尔会抑制呼吸，需停止注射，必要时加用呼吸兴奋剂。 （2）地西泮加苯妥英钠：首先用地西泮10—20mg静脉注射取得疗效后，再用苯妥英钠0.3—0.6mg加入生理盐水500ml静脉滴注，速度不超过50mg/min。用药中如出现血压下降或心率不齐时需减缓静滴速度或停药。 （3）苯妥英钠：部分患者也可单用苯妥英钠，剂量和方法同上。 （4）10%水合氯醛：20--30ml加等量植物油保留灌肠，每8—12小时1次，适合肝功能不全或不宜用苯巴比妥类药物者。 （5）副醛：8—10ml（儿童0.3ml/kg）植物油稀释后保留灌肠，可引起剧咳，有呼吸疾病者勿用。 3.难治性癫痫持续状态 难治性癫痫持续状态是指持续性的癫痫发作，对初期的一线药物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英钠等无效，连续发作1小时以上者。可选用一下药物： （1）异戊巴比妥：是治疗难治性癫痫持续状态的标准方法，几乎都有效，成人每次0.25—0.5g，1—4岁的儿童每次0.1g，大于4岁的儿童每次0.2g，用注射用水稀释后缓慢静注，每分钟不超过 100mg。低血压、呼吸抑制、复苏延迟是其主要的不良反应，因而在使用过程中往往需气管插管，器械通气来保证生命体征的稳定。 （2）咪达唑仑：由于其起效快，1—5分钟出现药理学反应，5—15分钟出现抗癫痫作用，使用方便，对血压和呼吸的抑制作用比传统药物小。常用剂量为首剂静注0.15—0.2mg/kg，然后按0.06—0.6mg/(kg/h)静滴维持。新生儿可按0.1—0.4mg/(kg/h)持续静脉滴注。 （3）丙泊酚：是一种非巴比妥类的短效静脉用麻醉剂，能明显增强GABA能神经递质的释放，可在几秒钟内终止癫痫发作和脑电图上的痫性放电，平均起效时间2.6分钟。建议剂量1—2mg/kg静注，继之以2—10mg/(kg/h)持续静滴维持。控制发作所需的血药浓度为2.5μg/ml,突发停用可使发作严重，逐渐减量则不出现癫痫发作的反跳。可能的不良反应包括诱导癫痫发作，但并不常见，且在低于推荐剂量时出现，还可出现其他中枢神经系统的兴奋症状，如肌强直、角弓反张、舞蹈手足徐动症。儿童静注推荐剂量超过24小时，可能出现横纹肌溶解、难治性低氧血症、酸中毒、心衰等不良反应。 （4）利多卡因：对苯巴比妥治疗无效的新生儿癫痫状态有效，终止发作的首次负荷剂量为1---3mg/kg，大多数患者发作停止后仍需静脉维持给药。在使用过程中注意其常见的不良反应：如烦躁、谵妄、精神异常、心率失常及过敏反应等。心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。 （5）也可选用氯胺酮、硫喷妥钠等进行治疗。 |
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