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研究表明，约10%的急性心肌梗死（AMI）患者冠脉造影时未见明显阻塞，称为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。在美国心脏病学会（ACC）2018年会的急性及稳定性缺血性心脏病专场中，来自澳大利亚的John F. Beltrame教授及来自美国的C. Noel Bairey Merz教授分别对MINOCA的定义、病因学、诊断与鉴别诊断及治疗做了详尽阐述。 1．定义 MINOCA的诊断需要同时符合AMI和非阻塞性冠状动脉的诊断标准，即：①符合AMI标准，包括心肌标志物升高、典型缺血症状及心电图表现或影像学表现；②任何潜在的梗死相关动脉未见≥50%阻塞性狭窄；③急性发作无明显临床特殊原因，如心肌炎、肺栓塞等。 John F. Beltrame教授指出，肌钙蛋白升高除缺血原因，如I型及II型心肌梗死，还可能由非缺血原因导致，如心肌炎、Tako-tsubo综合征、心肌病等心脏疾病，心外原因如肺栓塞、脓毒症、肾损伤或脑卒中，均可能导致肌钙蛋白升高。针对这些疾病，John F. Beltrame教授提出了冠状动脉非阻塞性肌钙蛋白升高（Troponin increase with Non-obstructive Coronary Arteries，TINOCA）这一概念。John F. Beltrame教授认为，在诊断MINOCA时应更加谨慎，需排除心外原因及非心肌缺血原因导致肌钙蛋白升高的疾病。 2．常见病因 1）斑块破裂 动脉粥样斑块破裂是导致冠脉非阻塞性心肌梗死的常见病因。既往前瞻性队列研究表明，通过血管内超声（IVUS）发现约40％冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在斑块破裂或斑块侵蚀，采用光学相干断层扫描（OCT）等更高分辨率的影像学手段可能检测率更高。 2）冠脉痉挛 冠脉痉挛反映血管平滑肌对内源性缩血管物质或外源性缩血管物质存在高反应性，冠状动脉痉挛激发试验表明，27％MINOCA患者存在可诱导性痉挛，提示冠脉痉挛是其常见且重要的发病机制。 反复发作的静息心绞痛，服用短效硝酸酯药物后缓解，尤其是发作时出现暂时性缺血性心电图表现，并呈一定节律性，若满足以上临床特征，则可考虑诊断为冠脉痉挛。若静息心绞痛发作不频繁，而临床上又怀疑是冠脉痉挛导致的MINOCA，可能需行乙酰胆碱痉挛激发试验辅助诊断，但应避免在心梗急性期实施。 3）冠脉血栓栓塞 冠脉血栓形成除了继发于斑块破裂或冠脉痉挛，也可能由遗传性或获得性血栓形成疾病引起。冠脉栓塞则可能由于冠脉或系统性动脉血栓（房颤或瓣膜疾病引起）脱落导致，也可能因瓣膜赘生物、伴有心尖部血栓的扩张型心肌病、左室致密化不全性心肌病、心脏肿瘤、瓣膜钙化及医源性空气栓塞等引起。 4）微血管功能障碍 年龄、高血压、糖尿病、高脂血症及胰岛素抵抗等均为微血管功能障碍的主要危险因素，微血管功能障碍可能导致心内膜或心外膜下心肌缺血、左室功能障碍等。 3. 诊断与鉴别诊断 John F. Beltrame教授提出了TINOCA及MINOCA的诊断评估流程。符合TINOCA诊断患者，在回顾冠脉造影、行心肌影像检查（CMRI、超声心动、SPECT）、冠脉内影像评估、冠脉功能检查后，排除未发现的冠脉阻塞病变、心肌炎、其他心肌病等，可考虑诊断为MINOCA。 John F. Beltrame教授指出，TINOCA在冠脉造影时即可诊断，但需进一步评估TINOCA原因，如心外原因或非心肌缺血性心脏疾病。MINOCA需在排除非缺血性原因后诊断，并需进一步评估其心肌缺血原因。最后，John F. Beltrame教授提出，仅凭临床表现可能诊断为多种疾病，需行CMRI排除非缺血性心脏疾病、痉挛检查排除非冠脉痉挛，但在整个诊断过程中，有创检查的安全性、可行性及花费还需进一步考虑。C. Noel Bairey Merz教授认为，心脏磁共振不仅能确诊急性心肌梗死，也可能为潜在病因提供线索，钆对比剂延迟强化（LGE）有助于区分血管性和非血管性病因。因此，对于无明确病因的冠脉非阻塞性心肌梗死患者，推荐行心脏磁共振检查。 4. 治疗 ACC/AHA指南并未对MINOCA患者的二级预防进行明确说明。ESC指南针对动脉粥样斑块破裂及微血管阻塞机制导致的MINOCA推荐双联抗血小板加他汀治疗。既往研究表明，MINOCA患者他汀、β受体阻滞剂、ACEI/ARB及噻氯吡啶使用率较低，与用药组相比，非用药组1年随访心肌梗死发病率明显升高。但MINOCA患者的二级预防还需更多的研究和证据支持。 心在线 专业平台专家打造 编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 田新芳 |
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