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入门·经典·临床· 栏目 《伤寒论》第三讲 名家医案批评 【主持人说】 《伤寒论》第三讲 名家医案批评 （根据2017年5月13日讲课录音廖渔整理） 主持人好，同学们好，大家好。 今天我们进行《伤寒论》第三讲 伤寒名家医案批评。 这里用批评二字好像有点不太客气是吧，太严肃了点。不过我觉得不要紧哈，再伟大的人也是可以批评的，况且批评二字是中性词。前面我说过，中医医案和西医医案有本质的不同，中医医案是不断（以医案）重复证明某种理论、某种思想、某个方剂的正确性而已，并且以此表达自己的学术观点和思想方法。医案就是为了表达自己的思想方法。如果说一本医案仅仅是告诉你们我只是看了哪些病，怎么看好了？不知道，就是看好了，只是个简单的记录，其他没了。这种医案可以说临床医生每天都在写，一个月出版一本医案集是没问题的。所以医案是为了表达自己的观点而写的，由医案得出看法，不能表达自己观点的医案不是好医案。 从一本医案我们至少可以看出医案作者的三个水平：一是他的临证水平，也就是他的临床水平看病水平。是一剂知二剂已还是十剂八剂没动静。第二是他的理论水平。这也就是看你能不能自圆其说。第三是他的文字驾驭能力，也就是语文水平。一本好的医案可以学到不少东西。中医有个特点，所有的医生特别是学生，必须看医案。 前面两课我们重点讲了经方和时方以及这几者的关系。有同学问，老师您不是讲《伤寒论》吗？怎么老讲经方时方。我在这里回答这位同学：你如果不了解经方、时方、中医理论的关系，不了解经方思维和时方思维的异同，你是学不好《伤寒论》的。现在的经方论坛、经方学习班、经方“大师”和经方著作不少，到今天为止，我还没有看到一篇文章、一位“大师”说明白过这几者的关系，探索过经方的实质，坦率说我很失望。 俗话说老王卖瓜，自卖自夸。卖瓜老王虽然是自夸，至少他了解瓜的产地和品质吧，知道自己卖的瓜缺点在哪优点在哪。我看大家是不如老王。 好了，我们先说第一个医案。 第一个医案是胡希恕先生的医案，胡希恕先生是我很崇敬的前辈。前面我说了医生写医案是有他的想法的，今天我选的医案也有我的目的。胡希恕先生是现代的经方大家，在对《伤寒论》的认识上可以说是无出其右者，如果他能再活二十年他一定会对《伤寒论》有重大突破。虽然我并不完同意他的某些学术观点，但我也是对胡希恕先生非常崇敬的。做学问有两种人，一种是非常认真刻苦非常严谨，这种人即使偶有不完全正确的学术观点也让人敬重。另一种人就是投机取巧，哗众取宠，信口瞎说。（他）很多观点不经过认真思考，经不起推敲，这种错误很难原谅。胡希恕先生属于前者。 我们来看看胡希恕先生这个医案。 陈某某，男性，41岁，1966年8月初诊。诉头晕和肩背痛三个月，x光示颈椎增生。现有的症状是心悸，肘关节酸痛。夜尿频，舌苔白腻，脉沉滑。辨证：少阴太阴合病，寒湿痹阻阳虚水气上泛，真武汤主之。处方：茯苓12克，白术12克，干姜10克，白芍药10克，炮附子6克。三剂。我们在学习病案的过程中，我非常主张看一段然后停下来，设身处地想想，若这个医生是我会用什么方什么药。看到这里呢我们想想这个病人虽然有明显的阳虚脾肾阳虚症状，心悸夜尿频对不对，脉沉滑。这个方子温阳之药虽然有，但是温通之力好像不足。为什么（这样说）？痛症过多，你们注意看，有肩背痛肘关节痛，都有。单纯的真武汤感觉不太切合。他总方向当然是对的，阳虚嘛，先别阴阳；有效但不会有显效。 我们往下看，三剂药后病人复诊。头晕症状减轻，其他症状无明显好转。胡希恕先生这时加了桂枝10克，炙甘草10克。附子在原有剂量上增加到10克。原来是6克加到10克了。七剂。三诊，肩背痛减。原方附子增加到15克，嘱连服两个月。两个月后四诊，诸症皆消。前后一共大约是70剂，完美收官。 虽然这个病案是个成功的案例，但我认为此案没有体现胡希恕先生的功力。也没能展现经方的威力，没有展现经方的魅力。我觉得最正确的处方是桂枝加附子汤合真武汤。在药物剂量上也应该更加大胆，至少分量增加一倍，翻一番。附子25克，桂枝15克，白芍药15克，茯苓30克，白术15克，干姜15克。如果用这个方子我觉得有30剂应该可以痊愈。胡希恕先生的病案整个看起来他对阴阳的把握是非常准确的，而且对 《伤寒论》条文非常熟悉。真武汤有一条，不有两条，其中有一条是心下悸头眩身闰动振振摇欲擗地。胡先生就是以这条方证对应了。以但见一症便是的思维选用了真武汤。这个病案虽然失之于呆板欠变化，但总体感觉还是很好的，可以。刘渡舟先生曾经评价胡希恕先生说每当病房会诊，群贤毕集高手如云，唯先生能独排众议不但辨证准确无误而且遣方用药虽寥寥几味看似无奇但效果常出人意外得力于仲景之学也。这话怎么看？这话看起来是刘渡舟先生赞扬胡希恕先生的，但我却从里面读出了另外的意思。什么意思？说明刘渡舟先生不了解胡希恕先生。第一个医案讲完了，方证对应的案子。 第二个病案选择的是四川江尔逊先生的医案。江尔逊先生是个真正的伤寒临床大家，四川的。四川这个地方一向出名医，是真正的有水平的名医，中医名医。可能和民风有关，勇且侠义。很多好药也产在那地方。江尔逊先生的病案很少，在他的《杏林六十年》中有这么个案子： 女孩，一岁半，麻疹愈后心烦。先生诊过后辨证为麻后余热给予养阴清热除烦之剂，没有效果，烦躁益甚。这孩子每次看到家人进餐甚至听到碗筷声就闹着要吃，食物刚刚要进嘴烦躁就大发，将碗筷都摔掉。这些是家长代诉的，江尔逊先生就很奇怪啦，不解其故。 江尔逊先生和患儿家很熟，一日在患儿家中坐。亲眼见这孩子在床上玩得好好的，孩子母亲给她一片桃片糕，孩子用手接过了正往嘴巴里放，突然尖声呼叫，脱帽脱袜，从床上爬下躺在地上打滚，桃片糕也扔了。好像谁惹她了。一分钟，又安静如常，自己抓了桃片糕吃了，这次没发作烦躁。江尔逊先生看到这里突然一下恍然大悟，为什么？他想起了《伤寒论》中的338条：......今病者静而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈故烦，须夷复止，得食......又烦者......乌梅丸主之。这不就是个蛔厥证吗？于是江尔逊先生用乌梅丸加减，合四君子汤。一剂。第二天早晨患儿大便下如污泥，有蛲虫无数，半死半活，从此烦不复作。 这个病案江尔逊先生有没有辨证啊？有过哈不能说没有，首诊中他就有过辨证。以江尔逊先生的水平我们不会怀疑他的辨证有什么问题，如果说我们在首诊中会怎么辨证？水平高点的可能也是这样辨证，心火肝火疳积消化不良，用清心养阴健脾散积，石斛莲子心淡竹叶山楂麦芽太子参。事实证明没有效果。 第二诊中江尔逊先生没有辨证，他见到这个孩子的症状和《伤寒论》中的是一个模板刻下来的，完全一样。蛔厥证的症状几千年也没变。江尔逊先生在这个病案后得出以下两个结论：一，必须忠于仲景原文。就是用经方必须忠于原文，甚至于每字每症相对应。这点日本汉方医学家做得比我们好，他们更忠实于仲景原文。江尔逊先生说：研究《伤寒论》要结合临床，那种以经解经为研究而研究是毫无意义的。江尔逊先生在这里说的话是指的谁，谁会为为研究而研究？临床医生是没时间为研究而研究。看样子江尔逊先生对那些为研究而研究的理论家有点意见。 第二，切忌一见厥字，便望文生义。《伤寒论》里说：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥......厥者，手足逆冷者是也。不要一看到厥字就以为是昏厥。 江尔逊先生从这个病案得出了两个结论，我也从这个病案中得出了以下启发：经方思维的“但见一症便是“有时候不是一个症状，而是一个症状的全过程。怎么理解？比如说这个蛔厥的烦躁就不是一个简单的烦。而是想到吃就烦放下就不烦拿起来又烦，是个变化过程。 从这个医案我们了解到江尔逊先生的经方思维方式。 第三个医案是范中林先生的医案。范先生也是四川的，有人将他列为火神一派，帖了火神派标签。他确实用附子量很大，经常用一百多克，常用一二百克。我认为不是，他只是比较真实的还原了《伤寒论》经方的本来面目而已，也是个经方临床家；近几年搞出个火神派也是炒作吧。没有读懂《伤寒论》才这么说，读懂了就不会这么说了，《伤寒论》的方子你统计一下就知道了。再找几个帖了火神派标签的问问，看看他们谁会认可自己是火神派？我看不会，说自己是仲景派是伤寒派还差不多。被标为火神派的祖师爷郑钦安先生就是个伤寒学家，他的伤寒功力比柯、尤氏高得多。好，我们看看范先生的这个医案。 伍某，女，43岁，以功能性子宫出血并失血性贫血初诊。 病史：病人病已六、七年，行经不定期限，淋漓不断，中医诊断为崩漏，功能性子宫出血长期这样。经血暗黑有血块，头痛、浮肿，纳呆，疲倦，惊悸，气短，畏寒，身痛，面白憔悴，舌淡苔白，脉沉细。一派虚寒之象，就一阳虚体征嘛。西医来说就是功能性子宫出血并失血性贫血，诊断没问题。范中林先生辨证为太阴少阴合病的崩漏。 治则：温经散寒，复阳守中。我们看下，范中林先生辨证诊断为太阴少阴合病的崩漏应该是没什么问题的，治则也没什么错。治则针对辨证，记住。 处方：甘草干姜汤主之。这里有点奇怪了，这个方子用得有点奇怪，按照正常的温经散寒复阳守中至少应该是四逆辈才对呀。好吧先不管他我们看看下面完整处方：炮姜30克，炙甘草30克，三剂。甘草干姜汤另外还有个名字叫复阴汤。在这里这个辨证和治则都很明确的情况下我们有点不太好理解范先生为什么要用甘草干姜汤，再往下看。 二诊，胃口略开，仍恶寒身痛，其他情况没说，崩漏情况是否好转没说。其他症状我相信也不是有很明显好转，估计是都没有什么好转。前面说的这些疲倦惊悸气短畏寒身痛应该都没什么好转。因为就一甘草干姜汤嘛，你说止血效果还行，现在太阴少阴合病效果不会好，力量不够。二诊：温经散寒表里兼治，甘草干姜汤合麻黄附子细辛汤。这里我们又必须存疑，也先不管他，看处方：炮姜30克，炙甘草30克，麻黄9克，制附片60克，细辛3克。上方随症加减共进二十五剂。 三月诊，全身浮肿渐消，怕冷身痛均有好转，崩漏止，但仍有脾湿肾寒之象，治则：扶阳抑阴补中益气。处方以甘草干姜汤合理中汤加味，这里才终于出来了。随症加减，服四十余剂。 这个案子我不认为是个成功的医案（既然范中林先生记录在案自然他认为是成功案例）。在首诊中范中林先生的辨证和治则都是正确的，按其辨证和治则首选应该是理中汤，他没有用，这是其一错误。二诊中不知道范中林先生从何看出有表证？有少阴证的表证。我们临床常见的虚寒性病人有身疼痛是非常常见的，不能简单认为有表证要散寒。用麻黄附子细辛汤合甘草干姜汤二十五剂第二个错误。三诊中范中林先生才用甘草干姜汤合理中汤加减。我们知道理中汤里面就有甘草干姜汤，就等于还是只用了理中汤。范中林先生说甘草干姜汤合理中汤加减他只是为了突出甘草干姜汤而已，我看没有这个必要，在这个案子中也没有显现甘草干姜汤的力量。这个案子前后也用了七十剂，七十剂，如果说首诊就按照范中林先生辨证原则用理中汤相信会在更短时间内治愈。 注意，我选择范中林先生这个案例不是要告诉你们范中林先生错了，而是告诉你们先别阴阳的重要。所以察色按脉先别阴阳是非常准确的。在大方向正确的情况下，病情的好转痊愈只是时间问题。郑钦安先生在他的医书阐释里有句话：医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。非常正确。这是第三案。 第四案，我想选个我自己的医案，为什么选择这个医案？我们一直有个观念，中医很慢，慢郎中么对不对。中医效果来得慢。实际上不是这样。中医慢是慢在它的给药途径，实际中药效果也是非常迅速的。这个病例是2010年的。女性，52岁，体型较胖，有三高病史。病人是个老病号，体质我也一向了解，阳虚体质。这次发病时我正在外地，病人电话求诊。主诉头昏，前几天在空调房里中午趴在桌子上休息引起头晕、头痛，一身也痛，恶心欲吐。当时凭想像就给她开了葛根汤。葛根30克，桂枝15克，白芍药15克，附片15克，炙甘草10克，红枣6个，生姜三片。两剂。 第二天接病人电话，服药一剂，病情无好转。而且似乎有加重感觉。我考虑到病人的既往病史，担心出现其他意外，就建议她到医院就诊。检查后就两个问题，这也是原来就有的，一个是颈椎问题一个是脑动脉硬化导致的供血不良，住院治疗。 住院一个星期，病人又来电话，那天是上午9点多来电话，诉：每天输液用灯盏花注射液等5、6瓶，一点效果没有。现在头晕得已经不能下楼，扶着扶手也不能走。要求中药治疗。我就要求病人慢慢将病情重述一遍，然后我告诉她，一个小时给她处方。仔细斟酌后给病人开出处方：附片60克，干姜20克，炙甘草20克，桂枝15克，白茯苓30克。一剂。嘱以清水1000毫升，小火煎药两小时，只煎一次，取400毫升，温分二服。3-7岁男童小便一小盏兑服，服后平卧。这个方子是仿白通汤意而作。至下午5点患者来电话汇报情况：上午12点抓好药，煎药2小时，2点钟服药后感多昏沉沉睡云去，睡了两个小时，醒来自觉一生从未睡过如此好觉，醒后上厕所解出大量黑色稀便，沐浴后神清气爽，感觉肚饥。现在正在吃粥，症状完全消失。问剩下药要不要服了？第二天病人来电话说症状没有了，但想再服两剂中药巩固一下。以原方附片改30克，加厚朴15克。2剂。 这个病人应该说是只服了一次药，半剂，两小时康复。我讲这个病案的目的是想告诉大家中医不是慢郎中，用个形容词这个病人就是覆杯而愈效如桴鼓。我们知道中药很多药是有副作用的，比如附片有些病人吃下去别说两个小时，二十分钟就有反应，出现手脚麻木口唇麻木。既然副作用有这么快为什么正作用就没有这么快？一样的，都有这么快效果。另外提醒下大家，附片在短期、空腹服用时，会有很快的降压作用，引起头晕，临床要注意，尽量不要空腹服。再有，附片60克和120克剂量时作用没有太大差别。不是量越大越好，浪费药材了。这是个人经验。 好，第四个病案讲完，下面第五个病案。 第五个病案我们讲刘渡舟先生的病案。刘渡舟先生的书我不多，手边只有一本《刘渡舟伤寒临证指要》，在里面找到几个病案，这几个病案连在一起，也写得很简单，但都是讲一个问题。我们选其中一个病案。 男性，42岁，冠心病，心悸气短，胸中作痛，自觉气上冲咽，脉结代。辨证为心阳受阻、血脉不利。诊断为水心病。水心病，这是刘渡舟先生自己编的一个病名，他也说了是自己编的一个病，后面我看他编了顶多的病名。 方用苓桂术甘汤，三剂。病有好转，但脉仍结代，肢冷。改真武汤，前后服一十二剂，水心病康复。这几个类似病案刘渡舟先生特意将其集中在一起讲，取名为水心病。所谓水心病，应该是水气凌心的意思吧，病机应该是胸阳不足水气凌心。名字取得对不对我们不予评论，仁智各见吧。但苓桂术甘汤治疗水心病明显不切合病机，后面以真武汤治愈也不对，真武汤是用于肾阳不足水湿上泛。（从刘渡舟先生病案看）应该说是《伤寒论》中的苓桂术甘汤合炙甘草汤证更为恰当。另外如果要钻牛角尖的话既然有水心病嘛也应该有水肺病、水肝病，水肾病才是真武汤。确认水心病是水气凌心的话相对应的方子应该是瓜蒌薤白汤一类可能更准确些；苓桂术甘汤证是脾阳受损不如说是水脾病的基本方。水肺病呢甘草干姜汤，水肾病呢四逆辈，水肝病呢吴茱萸汤。 中医病名已经够多够乱的，不要去瞎起名，不太好。这个病案结果是治愈了，说明辨证大方向上的方剂都是正确的。但坦率的说我对这个病案是持怀疑态度的，没有完整处方，没有服药后症状的描述，西医诊断药后复查等等都没有，不能过早确定为康复了。 在这里对刘渡舟先生和胡希恕先生做个比较，要对刘渡舟先生做些批评。和胡希恕相比刘渡舟先生名气比较大，盛名之下其实难副。在对《伤寒论》的研究上他没有什么建树。这本《刘渡舟伤寒临证指要》我翻一下，只看了一半看不下去，很多都是经不起推敲的话。给大家念几句看看，第二页第七行：“六经辨证的理论仲景建立以后，中医才掌握这一武器而与西方医学相抗衡，并且出神入化立于不败之地“。短短一句话四十五个字，我在这里至少可以给他指出四个错误。第一，六经辨证无证据证明是仲景先生建立的。不能因为六经辨证见于《伤寒论》就认定是仲景先生建立，《伤寒论》的作者是谁现在还存在疑问呢。第二，《伤寒论》编撰于1700年前，怎么说和西方医学抗衡呢？哪来的西方医学？难道说西医是1800年前传入中国的吗？西医传入中国也就一二百年，这不是笑话么。所以说说话是要经过思考的。第三，中医西医都是为人类服务的一种科学知识，一门技术而已，治病救人的手段而已，何来二者相抗衡一说？怎么抗衡啊。第四，“出神入化立于不败之地“。什么时候证明了中医打败了西医？这些都是错误的。下面还有：“从这本书（《伤寒论》）做到了无论药味剂量如此严格的地步所以才称它为经方“。这就是刘渡舟先生给经方下的定义吗？经方是因为药味剂量严格才称之为经方？不是，经方不是因为药味剂量严格才称之为经方的。如果说按照这个标准定义经方，我们今天用《伤寒论》方都不能称为经方，可以说全国没有一个中医能按《伤寒论》药味剂量严格用方。再看第九行：“《伤寒论》选择了最有效的药物和最适当的剂量，组成具有最高疗效与惊人贡献的方剂，这在其他医学中很难做到“。在这里不知道刘渡舟先生其他医学指的是哪个医学，如果是现代医学的话其有效剂量单位已经到毫克微克怎么理解，没有根据。刘渡舟先生如果作为学者如此说就不严谨、不讲逻辑。胡希恕老先生相反，一辈子就发了一篇文章，亲自审定。他认为文章“如有谬误会害人害己，殃及后人罪莫大焉“。令人敬佩。有时候态度比水平更重要。 今天课讲完了，最后讲几句题外话，希望大家共勉吧。 医生要能甘守清贫；医生的一辈子一般来说不至于缺乏温饱，但在这个物欲横流道德沦丧的时代，希望大家能坚守最后的道德底线。医疗行业是非常需要有同情心的，要有些侠义精神。人生本来就没什么太多意义，但要过得有意义些；人生最后的一点意义在于你百年之后人们经过你的墓碑时，是献上一朵鲜花而不是吐一口痰。 谢谢同学们，再见。 （讲稿略有删减 小编注） 【作者简介】 廖伟龙医生，笔名王不留行，江西龙南人氏。15岁学医，毕业于江西中医学院,师从其伯赣南名医廖家兴教授。从事临床四十余年，学贯中西，著有《新经方实验录》一书。 读经典 做明医 医道传承丛书 |
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