尿细菌学检查：诊断尿路感染的关键手段 尿细菌学检查包括尿细菌培养、尿涂片镜下找细菌、尿化学检查等。 尿细菌定量培养：确定尿路感染的“金标准” 尿细菌培养可具体分为尿细菌定性培养和定量培养。 其中尿细菌定量培养为目前确定尿路感染有无的公认标准，培养时间为3～5 d，费用相对较高。 若标本菌落计数≥10*5/mL，临床有尿路感染症状，则确诊尿路感染；若无尿路感染症状，二次培养菌落计数仍≥10*5/mL，且2次菌种相同，亦可诊断尿路感染。 若定量培养结果为10*4～10*5/mL，则考虑为可疑感染，需结合临床表现并复查培养；如果定量培养结果＜10*4/mL，排除假阴性，则尿路感染诊断不成立。 但必须指出，有明显尿频、尿急、尿痛的妇女，尿中白细胞较多，若中段尿菌落数≥10*2/mL，也应考虑尿路感染诊断。 虽然尿细菌培养是临床诊断尿路感染的重要手段，但实际上培养结果的准确性与标本采集操作的规范性密切相关，不规范操作很容易导致假阳性及假阴性的培养结果。 目前认为最可靠的标本为膀胱穿刺尿标本，不过穿刺属有创性检查，实际较少使用。当下更多采用的是清洁中段尿标本或导尿标本，也有少部分采用膀胱冲洗后的留尿标本。 尿涂片镜下找细菌：适合基层医院或尿路感染的大规模筛查 该检查所需设备简单、操作方便，因此更适合基层医院或尿路感染的大规模筛查。该检查包括不沉淀尿涂片镜检和尿沉渣涂片镜检。 具体操作：取新鲜清洁中段尿1滴涂片或离心尿沉渣涂片，高倍镜下找细菌，计算10个视野，若每个视野≥1个细菌则为阳性。 尿化学检查：用于快速诊断尿路感染 尿化学检查因阳性率较低，因此不能代替尿细菌定量培养。临床常见的尿化学检查方法有亚硝酸盐还原试验及白细胞酯酶法。 亚硝酸盐还原试验 对清晨第1次尿液的测定最为准确，而且还可相当准确地判断感染是否由大肠埃希杆菌所致，但不能用于革兰阳性菌和假单胞菌属所致感染的检测。若尿液在膀胱中的停留时间短，细菌没有足够的时间还原硝酸盐，则易出现假阴性结果。 细胞酯酶法 对尿液在膀胱停留时间要求较低。若联合硝酸盐还原试验和白细胞酯酶法，在2 min内便可得出结果。 注意 正确留取尿液，是保证尿检查结果准确的关键因素 在留取尿细菌培养标本前，医生应告知患者尿标本的正确留取方法，这对检查结果是否准确至关重要： ①清晨(保证尿液在膀胱中停留＞6 h，让细菌有充分的时间繁殖)； ②清洁(留尿前尽量保持尿道清洁，有条件者应适度清洁外阴)； ③中段尿(避免被粪便、白带、经血等污染)； ④留置导尿装置的患者，尿细菌培养及尿常规的尿标本不能直接从导尿管或集尿袋中抽取，而是应该从导尿管远端侧消毒后，用无菌注射器以无菌方法抽吸出，注入无菌杯或试管中30 min内送检。 尿常规：临床诊断尿路感染的常见检查 尿常规检查具有简便、可靠、快速、无创的优点。脓尿是尿路感染诊断的一个较为敏感的指标，通常指尿沉渣镜检白细胞＞5个/HFP。 急性尿路感染时除了脓尿，还可见白细胞管型、菌尿，有时可伴镜下血尿或肉眼血尿。多数患者高倍镜下尿红细胞数波动在2～10个/HFP，少部分患者可见大量红细胞。 一般而言，尿路感染通常较少出现蛋白尿，偶可见尿中微量蛋白(+-～+)，若蛋白量多，则应警惕肾小球受累可能。 尿白细胞排泄率：检测脓尿的重要手段 在尿细菌培养为阴性的情况下，脓尿的出现或可引导诊断方向，而尿白细胞排泄率比尿常规能更准确地检测脓尿。 一般留1 h尿液做白细胞计数，白细胞＞30万/HP为阳性；＜20万/HP为阴性，介于二者之间为可疑，应结合临床。 定位检查：对临床治疗方案确定及预后评估有重要作用 以上相关检查相结合，基本可以明确尿路感染的诊断，但仅仅判定有无尿路感染，尚不足以指导临床治疗方案制定及预后评估。 因此，若无法依据临床表现判断、区分上尿路肾盂肾炎及下尿路膀胱炎时，还应考虑以下定位检查： ①免疫荧光计数检查尿沉渣中抗体包裹细菌(ACB)：肾盂肾炎致病菌常被抗体包裹，膀胱炎的细菌常无抗体包裹； ②尿β2微球蛋白、尿N-乙酰-β氨基-葡萄糖苷酶(NAG)、尿溶菌酶和尿THP(Tamm-Horspall蛋白)测定，升高者提示肾盂肾炎，否则提示膀胱炎； ③血常规、血沉及肾功能检查：急性肾盂肾炎患者血常规可出现白细胞轻中度升高、中性粒增多、血沉增快，少部分急性肾盂肾炎患者可出现尿浓缩功能障碍。 影像学检查：常用于复杂性尿路感染 一般而言，复杂性尿路感染多伴有泌尿系解剖结构及尿道功能的异常。尤其是男性及儿童尿路感染患者，应尽早行影像学检查以明确尿路感染诱因。 尿路平片、泌尿系B超、CT及MRI 对泌尿道发育不全、先天性畸形、多囊肾、肾动脉狭窄所致的肾脏大小不匀、结石、肾盂重度积水、肿瘤及前列腺疾病等有较好的检出率。 肾盂造影 包括静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、排空后膀胱输尿管造影，适用于尿路反复感染、久治不愈者。 可了解肾盂、肾盏形态，明确有无梗阻、输尿管狭窄、泌尿系统先天性畸形及膀胱输尿管反流等。 由于急性泌尿道感染本身容易产生膀胱输尿管反流，静脉或逆行肾盂造影宜在感染消除后4～8周后进行，急性肾盂肾炎和无并发症的复发性泌尿道感染不主张常规行肾盂造影检查。 作者：浙江中医药大学附属温州中医院大士门院区(温州老年病医院)肾内科 董飞侠 汪焱 |
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