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LDL-C低一些更好 Nissen教授首先提出，大量临床试验证明，降低LDL-C水平在糖尿病患者中的巨大获益。随着降胆固醇药物（包括他汀类、依折麦布和PCSK9抑制剂）的应用，LDL-C水平下降，甚至降至极低的情况下，患者心血管获益持续存在，特别是糖尿病患者。随后Ginsberg教授认为大家普遍接受LDL低一点更好。但LDL降得过低是否可能带来坏处？应该将LDL控制在什么水平才是最合适？ Nissen教授认为LDL-C水平在25 mg/dl的情况下仍是有益的。他观察到，在丛林中以原始方式生活的人们不会发生心血管事件，同时他们的LDL-C水平非常低。在IMPROVE-IT研究中LDL-C水平被降至15 mg/dl时观察到动脉粥样硬化情况明显改善。但Ginsberg教授回应道，从4S 试验中我们发现，LDL-C从非常高的水平降至中等水平（例如从200 mg/dl降至100 mg/dl）的患者获益最大。美国成年人的LDL-C平均水平为130 mg/dl，予高强度他汀治疗后可降至70~80 mg/dl，如果加上依折麦布，可降至50 mg/dl，如果继续将LDL-C降至20 mg/dl，甚至15 mg/dl，是否仍有进一步获益？ 强化降脂的可能风险 Nissen教授表示，毋庸置疑LDL-C水平越低越好，但这是否安全呢？他承认高强度他汀治疗将增加新发糖尿病的风险，但他认为心血管方面的获益可以抵消该风险。另外，Ginsberg教授补充道，目前尚不明确该影响是他汀特异性的还是与LDL-C明显降低有关，因此仍需PSCK9抑制剂、依折麦布等方面的数据进一步明确。 Ginsberg教授还提出，大家更关心的问题可能是他汀或者说强化降脂可能增加出血性卒中风险。在SPARCL研究中，和安慰剂组相比，阿托伐他汀组出血性卒中风险比为1.66。Nissen教授没有回应这一问题。 Nissen教授认为目前没有质量好的证据可以证明强化降脂治疗存在神经认知功能损害的副作用。在通过尽可能降低LDL-C来减少心血管事件发病率和死亡率的过程中，我们并没有以增加不良事件作为代价。他提到，在EBBINGHAUS（PSCK9抑制剂evolocumab）研究中，当LDL-C水平降至15 mg/dl时并没有观察到神经认知功能损害。然而，Ginsberg教授认为EBBINGHAUS研究时间短，对认知功能的观察尚不够全面。 降低糖尿病的心血管风险，需长期他汀治疗 当与会者提问是否有对青少年T2DM患者的LDL-C控制目标时，Ginsberg教授认为由于目前没有相关研究，因此很难明确。Nissen教授认为，如果长期治疗，中度低水平LDL-C即可带来心血管方面的巨大获益，因此，如果开始治疗时患者比较年轻，LDL-C治疗目标可以适当放宽。另外，Nissen和Ginsberg教授均认为，心血管事件是糖尿病患者的头号杀手，而降低LDL-C的益处显而易见，因此不赞同当患者大于75岁时停用他汀治疗的建议。  肖新华教授 医学博士，主任医师，博士生导师。中国医学科学院糖尿病研究中心秘书长，中华医学会糖尿病学分会常委兼营养学组组长，中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会主委，中国老年保健协会糖尿病专业委员会候任主任委员，中国糖尿病防治康复促进会(中国糖防会)副会长，中华中医药学会糖尿病分会常委， 中央保健会诊专家。参与多部学术专著的编写，以第一或通讯作者发表论文及综述200余篇，其中发表在PNAS、Diabetes Care和Metabolism 等在内的Sci文章60余篇。主持申请多项国家级科研课题。现兼任Diabetes Metabolism Research and reviewer、Chinese Medical Journal英文版编委以及《中华糖尿病杂志》、《内科急危重杂志》和《国际糖尿病》等杂志编委。同时任国家科技奖评审专家，国家自然基金评审专家，中华医学科技奖评审专家。北京市科学技术奖励评审专家。主要研究方向是糖尿病的发病机制及早期防治、特殊糖尿病的分子遗传学研究。 （来源：《国际糖尿病》编辑部） |
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