陆国平教授：从2019年CCEP专家建议，看国人降胆固醇方案！

东山威夷 2020-06-08

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他汀依然是基石！

近年来，我国居民血脂异常的发生率日趋增加，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高。而LDL-C的升高是动脉粥样硬化疾病（ASCVD）的致病因素，或首因，大量临床研究已证实LDL-C的降低可显著减少心血管事件。

就在今年因疫情改为线上举行的“第十四届东方心脏病学会会议（OCC 2020）”中，上海交通大学医学院附属瑞金医院陆国平教授结合《中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（2019）》（一下简称“2019年专家建议”），围绕心血管危险分层以及更适合中国人群的降胆固醇治疗方案进行了分享，并对降胆固醇药物做出了推荐。

调脂趋势：联合强化为路，他汀为基石

为进一步推动我国血脂异常防治工作，中国胆固醇教育计划（CCEP）工作委员会特组织专家推出2019年专家建议，针对心血管病危险分层提出更为精细的划分标准，并更新了调脂治疗目标值。

《中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（2019）》

心血管病危险等级是确定患者血脂异常干预时机及干预强度的主要依据。血脂异常患者心血管病危险不仅取决于其总胆固醇（TC）与 LDL-C水平，还取决于患者其他心血管病危险因素的种类、水平及并存临床疾患。

2019年中国专家建议中推荐降脂目标分别为：超高危人群， LDL-C<1.4 mmol/L（55 mg/dL）；极高危人群，LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dL）；高危人群，LDL-C<2.6 mmol/L（100 mg/dL）；中、低危人群，LDL-C<3.4mmol/L（130 mg/dL）；

对此，陆国平教授表示：“针对极高及超高危患者宜采取以他汀为基础的多靶点联合强化降胆固醇治疗。”

而在他汀基础上联合使用非他汀药物更能进一步降低胆固醇与心血管病风险。

2019年专家建议中明确推荐：对于极高危以及超高危人群，其相应的治疗策略是在生活方式改变的基础上优选他汀类药物治疗，如果他汀类药物治疗后LDL-C仍未达标，则建议联用其它非他汀类药物。

可见，他汀仍然是降低胆固醇治疗的基石，而联合用药强化降低胆固醇效果的治疗方案将成为趋势。

中等强度他汀联用，适合中国的降脂之道

陆国平教授在会上指出，由于种族和生活方式的差异，中国人群的血脂异常有自己的特点。比如，中国人群的平均LDL-C水平均低于欧美人群，而且中国糖尿病患病率和糖尿病前期比例持续升高，降脂的同时需关注对血糖的影响。

尤其值得注意的是，中国人群对他汀耐受性较欧美人差。HPS2-THRIVE研究就发现，同等他汀剂量和联用其它药物时，中国人群发生肌病和肝酶升高的概率是西方人群的10倍。

因此，探索适合中国人群的降脂策略也迫在眉睫。立足于现有的中国循证医学证据以及中国指南推荐，中国人群不宜使用高强度他汀治疗，而应选择一种兼顾经济、有效且安全的，以中等强度他汀疗法的他汀剂量为基础的联合强化降胆固醇方案。

关于适合中国人群的降脂药物推荐，陆国平教授则表示：“匹伐他汀+其它降胆固醇药物的联合方案同样是适合中国人群的优选方案，而其中的分散片剂型吸收更快，依从性也更好。对于咀嚼困难，或吞咽困难者是首选。

作为他汀类药物新成员，与其他汀类药物相比，匹伐他汀有独特的分子结构，包含喹啉环、环丙基和氟苯基，主要通过尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸基转移酶生成匹伐他汀内酯，反复肠肝循环后，仅不到2%经肾脏排泄。

该结构使匹伐他汀的HMG - CoA还原酶抑制剂活性更强（药效动力学）、药物代谢特性更优（药代动力学），小剂量匹伐他汀就能发挥有效降脂效果；同时，基于其特有的环丙基结构使匹伐他汀与HMG—CoA还原酶的疏水基团更好地嵌合，对酶的抑制作用更强，从而大幅度减小对肝肾的影响；匹伐他汀还可通过促进载脂蛋白A（ApoA-I）表达从而升高HDL-C。

众多研究证实，与安慰剂或其他他汀类药物相比，匹伐他汀对糖代谢和糖尿病进展无不利影响；对于长期用药患者，匹伐他汀对糖代谢影响比其他汀类药物小。

JAPAN-ACS是一项前瞻性、随机分组、开放、平行、多中心研究，总计纳入了307例PCI的ACS患者，研究人员分别在基线和随访（8-12个月）结束后用血管内超声（IVUS）的方法检测冠状动脉斑块体积（PV）。结果证实，匹伐他汀改善斑块纤维脂肪成份且逆转斑块体积作用显著，揭示匹伐他汀早期逆转动脉粥样硬化斑块体积不劣于阿托伐他汀（p=0.5）。