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作者丨栾晓东 来源丨医学界肿瘤频道 给大家看一张炫酷的动图。 甲状腺解剖示意图 前不久，界哥就刚推出一篇来自顶级期刊CA的《偶然发现甲状腺结节怎么办？顶级期刊CA这样说！》，JAMA爸爸不甘落后，立即检索了过去3年PubMed和Scopus数据库中甲状腺结节相关的文献，跟上一篇甲状腺结节诊断与治疗的综述。 好东西要抢着吃才香，所以来看看JAMA是如何争这口气的。 一 吃惊！甲状腺结节潜在人群不少 甲状腺结节大家应该都不陌生。通常在碘充足的地区，通过常规的颈部触诊，发现甲状腺结节的概率约为5%，并且与年龄和性别呈现明显的相关性。 然而近年来，临床医生发现，除了上述人群，还有约68%的人是甲状腺结节的潜在患者，只是由于无症状，且结节较小，常规的触诊没有办法判断，大多数人则是在做与甲状腺无关的影像检查时才“被知道”。 随着医疗技术不断的进步，医生得以更加便捷且准确地预见早期病变。在甲状腺结节诊断的过程中，CT扫描、核磁共振成像（MRI）和正电子发射断层扫描（PEI）等技术的普及，更是推动了人们对甲状腺结节发病率的认知。总体来说，甲状腺结节的发病率约为50%，且随着体重和年龄的增加，甲状腺结节和多结节发病率会进一步增加。 而在所有甲状腺结节患者中，约有10%的人群有恶性肿瘤转变风险。儿童时期的辐照损伤（包括全身性辐照和头颈部辐照），和甲状腺癌发生的家族史（包含多发性内分泌瘤形成综合征，家族性腺瘤样息肉病等），都可能成为甲状腺肿瘤的诱因。 不过，美国预防服务工作组 (USPSTF) 在评估了无症状人群筛查计划的有效性后，不推荐在无症状的成人中进行甲状腺癌筛查，因其潜在的危害可能超过获益。但该推荐不适用于存在危险因素的患者，对曾经接受过颈部辐照或者存在家族性非髓性甲状腺癌患者，筛查可能有助于癌症的早期诊断，但目前尚没有充足的证据表明会降低发病率和死亡率。 二 如何早期诊断和筛查甲状腺结节？ 其实在临床上大多数甲状腺结节患者都没有症状，但从甲状腺结节到甲状腺肿大症状主要包括：吞咽异物感、吞咽困难、呼吸困难、发声困难、疼痛，甚至出血。 而引起这些症状，是由发病的大小和位置决定的，当肿大超过3 cm时，就可能出现呼吸困难或者吞咽困难等症状，此时约有67%的患者会出现甲状腺功能减退，医生可肉眼看见肿块，并可以通过颈部淋巴结触诊来确定病变。 除了通过简单的颈部触诊检查以外，还可以通过检测相应蛋白含量来确认病变恶性程度。以下为大家介绍一些常见的临床测量指标： 促甲状腺激素和甲状腺激素 在测量血清中的促甲状腺激素的水平时，应该首先排除少数高功能结节（大概占5%）：如果血清促甲状腺激素是正常，游离甲状腺素增加，应该对游离三碘甲状腺原氨酸进行测量，并配合放射性核素扫描，寻找局灶性摄取。如果血清促甲状腺激素水平高于参考范围，就可以检测是否出现甲状腺功能减退等情况。 甲状腺球蛋白 该蛋白虽然在恶性肿瘤中水平十分高，但在很多良性甲状腺疾病中也有升高情况（包括结节性甲状腺肿，甲状腺炎等），因此，甲状腺球蛋白不能直接判定甲状腺癌的发生。 降钙素 这类蛋白是滤泡旁细胞的甲状腺和甲状腺髓样癌的血清标志物，但在检测甲状腺结节判定中并十分准确，但可以用于发现早期的甲状腺髓样癌。 甲状腺超声检查 疑似恶性肿瘤的甲状腺结节超声特征 不确定和低怀疑甲状腺结节的影像特征 超声常被用于甲状腺结节的初期癌症风险分层，也是辅助细针穿刺活检的重要工具。因为甲状腺位于颈部，其后部一般是小于4厘米的皮肤，高分辨率（12 MHz）探针可以提供出色的图像清晰度。 然而，通过超声来区分不对称涉及由淋巴细胞性甲状腺炎等甲状腺与叠加构成甲状腺结节，可能仍需要进一步评估。超声诊断报告应包括描述的甲状腺实质性结节的背景，位置，大小（3个维度）和声像图特点。 而这其中的某些声像图特征与甲状腺癌有关，而另一些则更可能显示良性性质。与恶性肿瘤的超声特征包括固体成分，低回声（结节比正常甲状腺组织），出现浸润性或不规则的边缘，和压力性钙化。 细针穿刺 一般情况下，细针穿刺活检不推荐用于单纯囊肿，除非是液体抽吸可以使得症状缓解。如果细针穿刺活检是海绵状点头，大小值大于2厘米，在一些指南中是推荐的，但每个指南也存在差异。 细胞学 细针穿刺活检提供了最明确的诊断诊断信息，来评价甲状腺结节，这种方法是简单的，安全和可靠的。如果结节不易触及或呈现囊肿状态，在超声检测的引导下进行细针穿刺活检是最佳的选择。 分子检测（基因测序） 在甲状腺肿瘤中会发生基因突变，这些突变主要发生在有丝分裂原活化蛋白激酶（MAPK蛋白编码基因或MAP激酶）通路，这个通路主要是用于调节细胞的增殖和分化差异。 同时，在端粒酶逆转录酶（TERT）和肿瘤抑制基因TP53突变也可能会导致甲状腺癌的现象。 进行分子测试是信息最丰富的检测手段，但成本十分昂贵，但如果想要更好的了解疾病的发生和发展过程，分子测试给出了丰富的信息。 三 一图搞定！甲状腺结节诊断和随访 甲状腺诊断和随访步骤参考 四 甲状腺结节有哪些治疗手段？ 一项为期5年的良性甲状腺结节持续监测结果显示，大多数（约85%）的患者的结节没有明显增长，而增长的结节也表现的十分缓慢和稳定。更重要的是，仅0.3%的患者在五年内被诊断出癌症。为了更好的了解这一变化，采用超声检测结节是最直接的方法，但同时也要结合细胞学检查（组织活检），这样可以有效降低检查的假阴性（小于3%）。 通过甲状腺腺叶切除术可以有效降低肿瘤再发生的风险，但全甲状腺切除可能会导致喉返神经损伤（2.5%），低钙血症（8.1%），和出血等症状。 对于细胞学检查可疑病例或者恶性结节患者一般应该采用手术切除，尤其结节和癌变面积较大的患者（大于或者等于4cm），如果不及时切除很可能会发生转移，招致更大风险。 近年来，在医学影像学的不断发展下，微创技术（经皮型乙醇消融，射频，激光，微波消融、高强度聚焦超声）成为了新兴的手术手段，对于这类技术用于治疗临床相关的良性甲状腺结节是非常简便易行的。 最后，总结一下吧！对于甲状腺结节，在早期可以通过颈部触诊进行判断，随后可使用超声和细胞活检进一步确认，在非手术方法可控的情况下，尽量选择非手术的临床监测。需要手术者，也不必太担心，随着技术的不断发展，相信会有更多的微创、无痛技术诞生。 想要原文献的筒子们，请在文末留言哦！ 参考文献 Cosimo Durante, Giorgio Grani, Livia Lamartina, The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. JAMA. 2018;319(9):914-924. doi:10.1001/jama.2018.0898 （本文为医学界肿瘤频道原创文章，转载需经授权并标明作者和来源。） |
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