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低血糖症只是一组症候群，而非一个独立的疾病，其病因多种多样，治疗方法也不尽相同，如果对此认识不够，不注意探究低血糖背后的病因，就很容易落入惯性思维的陷阱，从而造成误诊、误治，因此，低血糖的鉴别诊断非常重要。 作者：山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师 王建华 来源：医学界内分泌频道 低血糖不是糖尿病人的专利，其它许多疾病（如胰岛素瘤等）也会导致低血糖，这些“非糖尿病相关性低血糖”尽管相对少见，但对鉴别诊断及临床治疗很有价值，临床医生必须有所了解。下面就让我们认识一下这些低血糖中的“另类”。 1、胰岛素瘤（即胰岛β细胞瘤） 正常人胰岛素分泌受血糖浓度的调节。当血糖浓度增高时，会刺激胰岛素分泌，而当血糖浓度明显降低时，则会抑制胰岛素的分泌，以此来维持血糖的相对稳定。胰岛素瘤具有自主分泌胰岛素的特性，即使血糖浓度不高，胰岛素分泌也不受抑制，从而导致低血糖发作。 本病有以下临床特点：①低血糖常常发生在餐前，尤其是清晨空腹状态时，具有反复发作、进行性加重的特点；②低血糖发作时程度较重，血糖低于2.8 mmol/L，除少数轻症患者表现为心慌、出冷汗、头晕等症状外，多数患者有脑功能障碍表现，如头昏、神志不清、幻听幻视、癫痫样发作、昏迷等等，临床上易被误诊为癫痫、精神病、脑血管意外等；③与低血糖相对应的是，患者血清胰岛素水平相对增高（可达100 μU/ml左右，但一般不超过1000 μU/ml），胰岛素（μU/ml）/血糖（mg/dl）比值（即“胰岛素释放指数”）＞0.4；④胰岛素自身抗体（IAA）阴性；⑤患者葡萄糖耐量试验呈低平曲线；⑥影像学检查（如B超、CT、MRI等）可发现胰腺有占位性病变，但因胰岛素瘤通常体积很小（多在1~2cm以下），定位诊断难度较大，选择性腹腔胰腺动脉造影可提高诊断的阳性率；⑦对可疑为胰岛素瘤患者，可行72小时饥饿试验（fast test），大多数胰岛素瘤患者在禁食24小时内会诱发出低血糖，若72小时后仍无低血糖发作，可基本排除本病。 临床上对反复发作严重空腹低血糖的患者，应高度警惕胰岛素瘤，并积极排查（胰腺B超检查、测定空腹血糖和空腹胰岛素的比值）。本病可通过手术切除得到彻底根治。 2、胰岛素自身免疫综合征（insulin autoimmune syndrome，IAS） 本病多见于女性，一般认为是由于自身免疫紊乱产生胰岛素自身抗体，后者与胰岛素结合，形成无生物活性的免疫复合物。在某种诱因作用下，与抗体结合的胰岛素可突然与抗体大量解离，从而导致低血糖急性发作。IAS具有以下临床特点：①低血糖发作呈自发性，无明显规律，且与饮食无关；②尽管患者未用过胰岛素，但血中胰岛素自身抗体（IAA）呈阳性，而且血清胰岛素水平极度升高，往往大于1000 μU/ml；③影像学检查阴性；④ IAS患者常合并其它自身免疫性疾疾病（如Graves病、系统性红斑狼疮等）；⑤该病常呈自限性经过。我国IAS主要见于服用甲巯咪唑（他巴唑）的甲亢患者，停甲巯咪唑（他巴唑）数月后可恢复正常，若再次服用又可诱发低血糖。 3、内分泌源性低血糖 这里所说的内分泌疾病，是指除糖尿病、胰岛素瘤以外的其它内分泌疾病。我们知道，正常血糖的维持是降糖激素（主要是胰岛素）与升糖激素（包括糖皮质激素、生长激素、胰高糖素、肾上腺素、甲状腺激素等多种激素）相互平衡的结果。当患者存在垂体前叶（即“腺垂体”）功能减退、肾上腺皮质功能减退（Addison病）及甲状腺功能低下时，由于一种或多种升糖激素分泌不足，故易引起空腹低血糖。 有些糖尿病患者（尤其是老年患者）常常合并腺垂体功能低下、甲状腺功能减退等内分泌疾病，这些患者由于缺乏升糖激素的调节，故往往血糖波动较大，且对降糖药物（尤其是胰岛素）非常敏感，稍有不慎就会导致严重低血糖，而且低血糖往往不易自行恢复。因此，临床上对此类患者在用药剂量的掌握及调整上必须格外精细。 临床上遇到血糖波动较大、对降糖药物特别敏感并且低血糖难以纠正的糖尿病患者，应当警惕患者是否伴有上述内分泌疾病。如果患者伴有食欲不振、恶心呕吐、乏力及消瘦，查体有皮肤和黏膜色素沉着、血压偏低，性功能紊乱（男性阳痿、女性闭经等），就要想到可能合并“肾上腺皮质功能减退（Addison病）”；如果糖尿病患者近期内血糖水平反常地显著下降，同时出现头痛、血压高、意识障碍，应该想到是否存在垂体病变引起的“腺垂体功能低下”。 4、肝源性低血糖 肝脏是一个非常重要的糖调节器官。血糖高时，可将葡萄糖转化为肝糖原贮存于肝细胞当中；血糖低时，动员肝糖原分解为葡萄糖，并通过糖异生作用使其它物质（如蛋白质、脂肪）转变为葡萄糖。 各种原因（如重症肝炎、肝硬化、肝癌等）造成肝组织广泛而严重的破坏时，肝糖原的储存和分解、糖异生作用减弱，同时往往伴有进食不足、机体消耗大而易发生低血糖。另外，肝功能损害时，胰岛素及其他降糖药物代谢失活减慢，药物在体内积蓄，作用增强，从而导致低血糖。此外，由于某些肝酶的先天性缺陷（如肝糖原储积病，也叫von Gierke病），使肝糖原分解受阻，也常出现低血糖。 肝源性低血糖主要表现为：①空腹血糖低而餐后血糖高；②神经精神症状比交感神经兴奋症状明显；③低血糖发作时胰岛素分泌通常不高；④低血糖发作的情况随着肝病的好转、恶化而减轻或加重。 5、肾源性低血糖 多发生于晚期肾衰患者，一方面，此类患者往往有明显消化道症状（如恶心、呕吐等），食欲欠佳，热量摄入不足；另一方面，由于肾功能减退，使得肾脏对胰岛素的降解和清除能力降低。因此，接受胰岛素治疗的糖尿病肾病患者，容易出现低血糖症。 6、胰外肿瘤所致的低血糖 许多胰外肿瘤（如平滑肌肉瘤、原发性肝癌等）可引起低血糖，其机制可能与肿瘤本身分泌“类胰岛素样物质”（如胰岛素样生长因子-Ⅱ，即IGF-Ⅱ）及肿瘤细胞对葡萄糖的过度消耗有关。其临床特点是：患者兼有低血糖和胰外肿瘤的实验室和影像学证据；主要表现为空腹低血糖；患者血中胰岛素水平正常；手术切除肿瘤后低血糖随之缓解有助于本病的诊断。 7、酒精性低血糖 空腹时血糖浓度的维持主要依赖于肝糖原的分解或糖异生。酒精具有抑制糖异生的作用。因此，在肝糖原储存不足（如空腹饥饿状态或有肝病）情况下，大量饮酒容易引起低血糖。 酒精性低血糖症分两种情况，一种为餐后酒精性低血糖症，发生于饮酒后3~4小时，由于酒精刺激胰岛素分泌所致；另一种为大量饮酒后不吃食物，可于储存的肝糖原耗竭之后出现空腹低血糖症，约发生在饮酒后空腹8~12 小时。 酒精性低血糖常有中枢神经系统缺糖症状，这些症状易被醉酒状态所掩盖，常不易与酒醉状态或脑血管疾病相鉴别。 8、特发性功能性低血糖症 多见于有神经质的中年妇女，主要是由于植物神经功能紊乱致迷走神经兴奋性过高，刺激胰岛β细胞过度分泌胰岛素所致。其特点是：①进食高糖饮食易致低血糖发作；②常于餐后2~3小时发作（早发反应性低血糖症），主要表现为轻度交感神经兴奋症状，无神经缺糖表现，可自行恢复，发作时血糖一般不低于2.2 mmol/L；③空腹血糖正常；④血糖值与症状不一致，往往症状多而体征少；⑤“延时口服葡萄糖耐量试验”在空腹和餐后1小时血糖正常，2~3小时血糖降低，以后自行恢复有助于功能性低血糖症的诊断；⑥低糖、高蛋白饮食或使用镇静药或口服抗胆碱药物可获良好疗效。 9、滋养性低血糖 如胃大部切除后、胃肠运动功能异常综合征等。由于进食后食物迅速进人小肠，导致食物快速吸收，刺激胰岛素大量分泌而导致低血糖。此类病人不宜进流质及快速进食，应多次、少量高蛋白、低碳水化合物饮食。 综上所述，对于低血糖患者，我们不能仅仅满足于低血糖的诊断，还必须通过详细询问病史、体格检查和实验室检查，进一步查明低血糖的病因。在病史采集中，要特别注意低血糖发作时间与进食的关系，是空腹还是在饭后？通常器质性疾病（如胰岛细胞瘤）所致的低血糖发作多在清晨空腹时，而功能性（或反应性）低血糖多发生在进食后，特别是在进食大量碳水化合物后发作。体格检查要注意病人的全身状态，有无垂体前叶或肾上腺皮质功能减退、甲减、糖尿病、慢性肝病、肿瘤等全身性疾病，要注意用药情况和饮酒史。化验检查除血糖外，还应查肝肾功能，有条件者尚应测血浆胰岛素和C肽水平，做垂体前叶、甲状腺和肾上腺皮质功能方面的检查。只有这样，才能找出隐藏在低血糖背后的病因，进而对因施治。 |
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