楚汉争霸：D-二聚体排除肺栓塞的策略之争

说起肺栓塞（pulmonary embolism，PE）诊断中的生物标记物，D-二聚体绝对是元老。作为纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，D-二聚体是一个特异性的纤溶过程标记物。但是，正因为如此，凡有血块形成的出血，D-二聚体检测均可呈阳性，故其特异性低，敏感度高。说白了就是，凡是D-二聚体正常的，肯定是良民。但D-二聚体增高就不那么靠谱了，其中既有敌特份子，也有还没办到良民证的普通百姓。

所以，临床中这杆尺的把控，一直是让医生们头痛的问题。最初，大家将D-二聚体的诊断阈值设置在≤500μg/L。然而，随着时间的推移，人们慢慢发现，原来D-二聚体在不同年龄段人群的正常值是不同的，随着年龄的增长，D-二聚体也随之升高。如果固守≤500μg/L 的尺度，就会把很多大爷大妈划入肺栓塞的可疑人群，含冤入院，后果很严重。

于是不甘坐以待毙的大爷大妈们绝地反击，于2014年在《JAMA》上发表了一篇题为“Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study.”的文章。该文提出在50岁以上的人群中，排除肺栓塞的诊断界值应该为年龄（岁）* 10μg/L，也就是说，某65岁大爷如果D-二聚体≤650μg/L，就不该再揪住他不放了。不过，这场胜利并非那么酣畅淋漓，因为心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高，而且临床上检测值大于1000μg/L也并不少见。这意味着如果要洗脱嫌疑，你必须顽强地活过100岁，100岁，100岁，……。

So，大爷们继续上树，哦，不对，是上诉。

然后，故事就到了2017年的八月，在《Thrombosis and Haemostasis》杂志上，“Comparison of clinical probability-adjusted D-dimer and age-adjusted
D-dimer interpretation to exclude venous thromboembolism”发表。借助Wells评分，老人家们强力回归。这篇研究首次比较了年龄校正的D-二聚体诊断策略和临床可能性校正的D-二聚体诊断策略的优劣，楚汉争霸，一触即发。

这次，老年人天团请出了血栓界的大腕级评分表Wells评分出手相助，他们的口号是：如果Wells评分小于等于4分（临床肺栓塞可能性低），那么D-二聚体的诊断界值应该提高一倍，也就是1000μg/L；而在Wells评分5-6分的人群（临床肺栓塞可能性中等），继续沿用老的≤500μg/L标准。堵上大爷们的尊严，来吧，揭晓答案。

结果，在1649名肺栓塞或深静脉血栓可能性低或中等的门诊病人中，临床可能性校正策略和年龄校正策略的敏感性均为97.3%，打成平手。特异性方面，临床可能性校正策略为60%，而年龄校正策略为54%，前者胜出。两者的阴性预测值分别为99.7%和99.6%，可谓不分伯仲。但两种策略排除的肺栓塞病人比例有所不同，临床可能性校正策略排除了56.1%的病人，而年龄校正策略为50.9%，前者再胜一筹。由此，作者得出结论，相较于现有的年龄校正策略，临床可能性策略的临床应用价值可能更大。毕竟它能排除更多的疑似人群，减少不必要的CTPA检查，既减少了X线暴露，有省下大把的钞票，简直了。

D-二聚体的小船驰骋在英吉利海峡上，敦刻尔克的海滩上坐满了等待救援的疑似PE患者，我们究竟能挽回多少人，取决于我们动员了多少力量。也许和肺栓塞比起来，Wells评分很渺小，Geneva评分很渺小，床边心超很渺小，症状体征很渺小，但只要我们联合起来，就能创造奇迹。

最后，由于工作繁忙，最近很少更新了，感谢大家的持续关注，我会继续努力。