师说 | 浅谈医学影像诊断结果中的某些建议和提示

 

来源：循证临床影像

现今医学影像诊断报告单均有统一格式和要求，但笔者注意到，无论哪种检查报告单的下方就有一横线，其下印注有不同的“建议”或“提示”，如：“此报告仅供临床参考，不做诊断依据”、“此报告请结合临床考虑”、“本报告只反映当时情况，仅供本院医生参考，并非最终诊断，也不作为病情诊断证明，无医师亲自签字无效”、“此报告仅供临床科室申请医师诊断参考，不作法律依据”。凡此种种，不同级别医院均有类似提示，这种报告单用于所有各类影像受检患者。

每当看到这些影像诊断报告中的附加建议或提示，令人深思：早年的各种影像诊断报告，大多主要由影像科医生书写，其描述详尽，字迹工整，结论严谨。偶对疑难病例附有：请结合临床考虑。目前随着影像设备的不断更新迭代，新技术的临床推广应用诊断水平提高了，为什么诊断报告中的建议和提示反而多了呢？笔者认为，近年来医疗纠纷增多，医患矛盾日益突出。影像科医疗纠纷亦随此增加有关。这些建议是否能为影像科的诊断“留有余地”呢？不可能！出现医疗纠纷同样受到追责。

在临床影像实践工作中，所遇到的病例有的检查并未发现异常，有的为常见病、多发病或某些典型病例，综合分析可以确诊，还需要附加“仅供临床参考，请结合临床”的建议吗？对于一些临床病例，影像检查可提供有价值的诊断依据，而我们的诊断报告中却提示此报告仅作临床参考，不做诊断依据的，其在客观上降低了影像科医生的诊断水平，降低了影像诊断对临床的重要价值，如果对各种病例都还这样“建议”，影像检查还担当怎样的角色呢？

对于影像诊断报告结论的描述，在高等医学院校专业教材中（如七年制和八年制）分为三种情况：

1.肯定性诊断：各种资料齐全，疾病本质有特征性征象时，可以确诊。

2.否性诊断：经过影像分析，能排除某些疾病，但有一定限度。

3.可能性诊断：通过影像信息分析，不能确定病变性质，提出几种可能性，需进一步检查、随诊、试验治疗、观察等。对于影像诊断报告的书写原则与要求以往有较多的相关阐述。

改善服务态度，提高诊断质量是根本。写好一个合格的影像诊断报告至关重要。影像科医生必须要有认真负责的工作态度，严谨的工作作风，扎实的专业功底，严格遵循影像诊断报告的书写原则。

首先，要做好肯定性诊断，对于可能性诊断，力争做到最大可能，在诊断分析中结合临床是必不可少的。深入临床，走近患者能获取更多的相关资料，有助于对病变的判断。密切结合临床，但不能顺从临床。随着影像设备的不断更新和应用，对影像诊断的要求越来越高，只有不断学习，诊断水平才能达到精准。影像科医生的地位和学科的重要价值才能获得更高的临床公认和患者信任。那些在报告单上印有的各种标注应该“过时”了。从临床需求出发，为临床提出有价值的建议。

评论：

张保庆：刘老师对目前影像科室报告中普遍出现的“建议和提示”等现象， 分享了自己的观点，分析了出现这种现象背后的深层次原因，并提出了具体改进措施，值得我们影像人学习和思考。

随着现代化影像技术的发展，影像检查更加便捷，影像诊断更加精准。在某些领域，某些疾病诊断方面，影像检查诊断已经成为了临床医生的“眼睛”，对临床治疗疾病方案的选择起到了非常重要的作用，这是影像人的骄傲！

为什么设备先进了，检查手段更多了，报告反而更“保守”了呢？究其原因，除了当前医疗环境不尽如人意，医患矛盾表现突出之外，更深层次的原因是自己对自己的诊断没有把握，没有自信，说白了就是基本功不扎实，或者说不愿意下功夫去提高诊断质量，才出此下策。

我们也可以采取一个折中的方式：“建议和提示”，“此报告仅供临床参考”等字样，在当前的医疗环境下，该保留还保留，至少满足写报告的心理需求，增加自己的“安全感”。关键是要苦练基本功，在报告书写的时候，尽可能切中要害，解决临床和患者的实际问题。如果患者问题解决了，临床满意了，自然写不写“建议和提示”也就无关紧要了。我想这也是刘老师撰文的本意所在吧。

一管之见，欢迎讨论，共同提高。

（本资料仅为个人观点，供参考）

刘起旺，主任医师、教授、硕士研究生导师。1964年原山西医学院（现为山西医科大学）医疗系毕业，至今从事影像诊断工作五十多年，早年曾担任放射科主任和山西省放射专业委员会主任委员，2000年4月被评为山西医科大学第一医院名医。