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肩关节是人体最灵活的关节，其结构非常复杂，也因此会存在各种骨骼、肌肉、韧带损伤而造成的肩关节疾患。其中，肩峰下撞击综合征是最常见的肩关节疾患，占所有因肩关节疼痛就诊患者的44~65%，严重影响患者的生活和工作。 今天，我们就从肩峰下撞击综合征的评估与治疗出发，为大家梳理肩关节相关解剖结构及其肌动学分析。 文章导读 1、什么是肩峰下撞击综合征？ 2、肩峰下撞击综合征的肌动学分析 3、肩峰下撞击综合征的诊断方法 4、肩峰下撞击综合征的处理手法 5、肩峰下撞击综合征的运动训练及注意事项 什么是肩峰下撞击综合征？ 肩峰下撞击综合征是指盂肱关节在进行外展或上举动作时，肩峰下的空间结构受到肱骨头与肩峰的撞击和反复摩擦，引起的肩峰下滑囊和肩袖肌腱炎症、退变，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和肩关节活动受限、肌肉力量下降等。 从病因角度可以把撞击综合征分为两类： ▼ 内源性撞击 是指因过度使用、肌腱张力负荷过大、肌腱创伤引起的肌腱退行性病变，或是因骨或软组织结构异常，造成出口部狭窄而发生的撞击征。 ▼ 外源性撞击 是指肩关节稳定结构破坏或动力装置失衡，而导致的肩峰下撞击征。主要包括肩胛骨与盂肱关节的异常运动模式、不良姿势造成的肩胛骨位置异常、肌肉力量不均衡等。 肩峰下撞击综合征的肌动学分析 「喙肩弓」是指在肩关节的上方，由喙肩韧带、喙突与肩峰共同形成的弓状骨韧带结构，主要功能是防止肱骨头向上内方脱位。 「肩峰下空间」是指肩峰与肱骨头之间的间隙，间隙底部为肱骨头，顶部为喙突。存在于肩峰下空间中的内容物主要有冈上肌肌腱、肱二头肌长头肌腱、肩关节囊上部分以及肩峰下囊。 肩峰下空间的大小受多种因素的影响，如年龄、性别、身高、喙肩弓的形状、肩胛骨位置等。 「肩关节的肩肱节律」指肩关节在进行运动时各关节间的协调运动。正常的肩胛胸壁关节有60度活动范围，盂肱关节有120度活动范围，两者总和为180度。肩胛骨如固定不动，上臂只能主动抬起至90度，被动抬起至120度，丧失肩胛骨活动时，其肩部活动至少减去正常活动的1/3。 肩峰下综合征的肌动学，与盂肱关节进行运动时肱骨头向对于关节窝的滚动与滑动密不可分。一般来说，凸面相对于凹面关节在运动时通常合并滚动与反方向的滑动，肩关节进行外展时，肱骨头相对于关节窝进行向上滚动的活动，同时合并向下滑动的活动。向上滚动由使肩关节进行外展的肌肉用力形成，向下滑动由肩袖肌群中的冈下肌、肩胛下及以及小圆肌用力形成。 肩峰下撞击综合征的诊断方法 肩峰下撞击综合征的鉴别是较为困难的，我们常用关节造影、超声波、MRI检查、肩胛骨侧位X线片（冈上肌出口位）等影像学检查配合特殊检查以进行诊断。 这里我们重点为大家介绍4个阳性率较高的诊断试验： ▼ Neer撞击试验 检查者用手向下压迫患者患侧肩胛骨，并使患臂上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛，即为撞击试验阳性。 ▼ Hawkins-Keenedy撞击试验 检查者一手握患者肘关节，一手握患者腕关节，使患者肩前屈90°，被动内旋，如患者出现疼痛及恐惧，试验呈阳性，提示为撞击综合征，特别是冈上肌。 ▼ 疼痛弧 患肩外展未到60度时疼痛较轻，被动外展至60－120度范围时，疼痛较重，当上举超过120度时，疼痛又减轻，且可自动继续上举，即为疼痛弧阳性。 ▼ 封闭试验 肩峰下滑囊封闭注射，如疼痛弧消失、外展有力，为肩峰下滑囊炎，与肩袖撕裂鉴别。 肩峰下撞击综合征的处理手法 在肩峰下撞击征的处理中，要重点进行肩胛骨下回旋肌（胸小肌、肩胛提肌、菱形肌）松解、冈上肌、肱二头肌长头肌腱松解等。 Ⅰ 胸小肌 ▼ 解剖 近端附着点：第3~5肋的外面 端附着点：喙突的内侧缘
▼ 功能 下回旋肩胛骨，上抬肋骨 ▼ 治疗手法 Step 1 患者仰卧位，要治疗侧向上，上臂向斜上方抬起。治疗师站在患者胸部后方 Step 2 将治疗用的一只手放在患者的胸廓上 Step 3 用指尖按压胸大肌内侧，在乳头水平上触及胸小肌下方连接处，按压肌肉直至放松 Step 4 将手向头侧移动2.5~5.0cm至一个新的位置，重复以上治疗过程 Step 5 随着向上移动，开始向外侧滑动指尖，在肌肉所有部分的每一水平上寻找敏感点或激发点 Step 6 继续这一操作过程，使指尖逐渐斜向移至肩胛骨喙突。这一移动最终将使指尖深入腋窝部，在此处仔细寻找在腋窝深部的喙突连接处
Ⅱ 肩胛提肌 ▼ 解剖 近端附着点：C1与C2的横图以及C3与C4横突的后结节 远端附着点：肩胛骨上角
▼ 功能 上提肩胛骨并使肩胛骨下回旋 ▼ 治疗手法 Step 1 病人俯卧位，治疗师站在病人需治疗一侧的头端，面对肩部 Step 2 将用于治疗手的拇指放在病人颈部颈椎横突的上方 Step 3 按压内侧和深部，将拇指沿着肌肉向下滑动，直至肌肉连接至肩胛骨上角的部位
Ⅲ 菱形肌 ▼ 解剖 近端附着点：C6-T4棘突 远端附着点：肩胛骨内侧缘
▼ 功能 后缩并下回旋肩胛骨 ▼ 治疗手法 Step 1 病人俯卧位，治疗师站在病人的头旁，面对病人的背 Step 2 将支撑的手指尖放在C6棘突的外侧 Step 3 向深部按压，向斜向慢慢滑动指尖直至碰到肩胛骨的内侧缘 Step 4 将指尖移至前次开始点的下方，重复以上治疗过程 Step 5 重复以上过程，直至肩胛骨下角。
Ⅳ 冈上肌 ▼ 解剖 近端附着点：肩胛上窝 远端附着点：肱骨大结节的上面、盂肱关节囊的部分
▼ 功能 外展肩关节 ▼ 治疗手法 Step 1 病人俯卧位。治疗师站在病人头部需要治疗测的旁边 Step 2 将用于治疗的手的拇指放在肩胛骨的上角肌肉的内侧端 Step 3 向深部和下方按压，沿着肌肉向外侧移动拇指，向肩胛冈形成的凹槽方向按压，直至拇指碰到肩峰
肩峰下撞击综合征的运动训练及注意事项 除了手法松解，对于肩峰下撞击综合征，还要配合相关强化运动训练，具体包括：强化肩胛骨的上回旋、强化肩袖肌群和体态的调整。 使肩胛骨上回旋的肌肉包括：前锯肌以及上、下斜方肌。 前锯肌的主要功能为当近固定时，可以使肩胛骨前伸，下部肌纤维可使肩胛骨下降和上回旋；远固定时，可提肋助吸气。锻炼前锯肌的主要方法有：俯卧支撑肩胛前伸、单臂哑铃侧举、仰卧哑铃提拉等。 斜方肌上部肌束与下部肌束收缩分别可以上提肩胛骨与下拉肩胛骨，同时收缩可以使肩胛骨向上旋转，全肌收缩使肩胛骨向脊柱靠拢。锻炼斜方肌的主要方式有：杠铃耸肩、俯身杠铃划船。 肩袖肌群的强化是为了加强肩袖肌群的稳定性，同时恢复肱骨头在关节窝中滚动时的下滑功能。肩袖肌群主要包括冈上肌、冈下肌、肩胛下肌以及小圆肌。肩袖肌群的强化主要方式有：哑铃外旋、拉力器内旋、斜板测举等。 最后，需要注意的是：
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