 讲师简介 叶进，医学博士，上海中医药大学基础医学院教授，博士生导师。现任中华中医药学会仲景学说分会常委，世界中医药学会联合会内科专业委员会常委，中华中医药学会中医文化分会常委，中华中医药学会中医感染病分会名誉副主任委员。长期从事中医教学、临床、科研工作。 主编国家级规划教材、研究生教材，主持国家自然基金等多项科研项目，发表学术论文50余篇，出版专著20余部。曾获上海科学院科技进步二等奖、上海中西医结合科技三等奖、上海市教育成果一等奖。 专业研究方向：外感及杂病的辨治规律；脾胃病证方药。 临床实践三十余年，擅长用中医药治疗脾胃病证及多种内、妇科杂病，亦善于病后、术后、体虚、小儿易感、亚健康等调理。  中医家推荐 《金匮要略》以其集诸多内伤杂病篇章而富有研究价值，但其中也包含了不少外科病证的辨证和治疗。本文叶进老师梳理了《金匮要略》中与外科病证相关的方证和熏、洗、外敷、内服等多种治疗方法，并分享了自己的病例和学习心得，提出治疗外科病证应该“整体与局部相结合”、“内外并重，以通为用”、“司其法，不泥其方”、“熟悉方功，拓展应用”等，值得诸位同道借鉴。
首先，非常感谢主办方给我这个机会和大家来做交流。其实我不是搞中医外科，我主要是搞《金匮要略》研究的。大家知道《金匮要略》主要是讨论内伤杂病的，但书中也有一部分是和中医外科相关的内容。刘胜教授让我汇报一下学习《金匮要略》的体会，所以我把相关的内容做了一个整体的梳理，供大家参考。 一、《金匮要略》中的相关记载 《金匮要略》当中有一篇《疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》是专门论述中医外科病证的，这篇里面主要讲了四个病证：疮痈、肠痈、金疮和浸淫疮。疮痈有两个意思，一个是指金疮，是由金属器械所造成的伤口，还有一个是疮疡的总称。痈有内外之分，发在肌表的是外痈，生在体内脏腑的是内痈，比如肺痈、胃痈、肠痈等。 诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。 师曰：诸痈肿，欲知有脓无脓，以手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓。 这两条主要讲外痈的情况。外痈的初期和表证类似，但是它有一个特点，就是局部有痛楚，其他病证和外感病差不多。第二条主要讲辨别有脓无脓的一个方法。我们后世的中医外科已经发展得非常好了，可以通过痈肿的软硬、起陷、痛或不痛、颜色的改变等等判断，现在临床上一般都可以非常简明地把有脓无脓判断出来。 肠痈就是我们刚才讲的是内痈。肠痈的原文也是两条： 肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。 肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。 这两个方子还是比较常用的，一个是肠痈未成脓的时候，用到大黄牡丹汤，一个是成脓以后，用到薏苡附子败酱散。 目前临床上大黄牡丹汤是用得比较多的，也是后世医家比较推荐的，比如近代的曹颖甫先生就非常推崇这张方子，他主张用大黄牡丹汤治疗肠痈，在临床上治疗肠痈也是从头至尾都是用这个方。大家都知道曹颖甫是经方大家，非常善用经方，他认为大黄和牡丹皮用量要重，才更有效果。 除了曹颖甫以外，日本汉方医家龙野一雄也非常推崇这张方子，他说用大黄牡丹汤治疗肠痈，一般三到五天可以好。他说的肠痈可能主要是急性阑尾炎。而且他说如果掌握适应症的话，这个方子的效果是百分之百的，讲的非常确定，因为他有底气，这张方子他已经用了几千例。所以我觉得这个大黄牡丹汤用来治疗肠痈还是非常值得相信的。 我平常不是搞外科，所以基本没什么用。但大概20年前，那个时候年纪轻，用过一次。病人是我朋友的朋友，他当时也是被诊断要手术的，但是他不愿意，后来我说我给你治疗试试看。他的一般情况还是可以的，就是右下腹有疼痛，有一点低烧。我说我只给你吃两副药，如果不行，你还是要开刀。结果一副药下去，症状减轻，两副药下去基本上就不大痛了。过了一段时间后，我朋友告诉我，他没有复发，也没有去开刀。所以我就有这么一个体会，这个方子的疗效是可以肯定的。 关于这个方的应用要点，我觉得龙野一雄提出的这几个点是可供参考的： 第一，是脉紧、不数，原文也讲了“脉迟紧”。他提出脉搏是每分钟100跳以下，根据他的经验是在80到100之间，如果太快就不能用，怕是腹膜炎； 第二，阑尾炎必须以左手的脉来判断虚实。这个我没有想明白，为什么一定要是左手？如果大家以后有机会可以去体会一下，这也是他个人的经验； 第三，并发腹膜炎的时候，如果白细胞的指数高（10000~20000），这个方也是不能用的； 第四，用药以后要观察病人的反应，服药后三到四小时，最迟六小时，要出现大便。一般来说大便通了，症状也随之减轻了，如果大便还是不通，可能就要进一步分析。 所以，这张方子的疗效还是可以肯定的，但在使用的过程当中有几个点要关注一下。 那么这一张方为什么有效？我们从原文、从现代医学的机理来看，中西医的解释是可以合拍的。急性阑尾炎有三个病理坏节：一个是感染，一个是梗阻，还有一个是血运障碍。而大黄牡丹汤的功效基本上是清热解毒、通里攻下和活血化瘀，和这三个病理环节正好是对应的。70年代天津南开医院曾经成立过一个经方研究小组，当时也是以大黄牡丹汤、大承气汤这类方作为底方来进行研究的，研究证实大黄牡丹汤的疗效是不错的，可以达到70%左右，这个也有相关资料，大家有兴趣的话可以去翻一下。 我看了一下临床报道，目前来讲，有很多病证都可以用大黄牡丹汤，比如急性阑尾炎，包括单纯性的，早期化脓性的，或者是合并有局限性的腹膜炎、阑尾周围脓肿都可以，还有急性胆囊炎、急性肝脓疡、急慢性盆腔炎等等。现在我们认为大黄牡丹汤这张方子对于下部的炎症，不仅仅是肠痈这个病，比如说尿道炎、肛周炎、炎性带下等，都有机会用。 病金疮，王不留行散主之。 王不留行散方 王不留行（十分八月八日采取） 蒴藋细叶（十分七月七日采） 桑东南根白皮（十分三月三日采） 川椒（三分除目及闭口者去汗） 甘草（十八分） 黄芩（二分） 干姜（二分） 浓朴（二分） 芍药（二分） 上九味，桑根皮以上三味，烧灰存性，勿令灰过，各别杵筛，合治之为散，服方寸匕。小疮即粉之，大疮但服之。产后亦可服。如风寒，桑东根勿取之。前三物皆阴干百日。 金疮，刚才讲了是由金属器械造成的创伤，条文给了一张方叫王不留行散。王不留行这个药一般都是用来活血化瘀的，实际上是治疗金疮的一个好药，《神农本草经》里边就有记载，“主金疮，止血逐痛”，所以它内服外用对金疮都是有效的。方里还有一个叫蒴藋细叶的药，又叫接骨草和落得打，现在外科不一定用得多，可能伤科会用。还有一个是桑白皮，内科用得比较多，泻肺平喘化痰，从药理角度来讲，它可以降低触觉和痛觉的反应，而且有一定的抑菌作用，用在王不留行散当中也起到一个辅助作用。 原文里说“小疮即粉之”，小的疮口外敷就可以了，“大疮但服之”，大的疮伤可以内服，也就是说这个方内服和外用都可以。其实这张方国内用得不多，临床报道比较少，只有很个别的，主要是用来治疗创伤的溃烂久不收口。日本人报道比较多，用来治疗刀伤和手术伤口。日本人一般用经方都是原方，不加减，所以相对来说观察的疗效是比较确切可信的。 排脓散方 枳实（十六枚） 芍药（六分） 桔梗（二分） 上三味，杵为散，取鸡子黄一枚，以药散与鸡黄相等，揉和令相得，饮和服之，日一服。 排脓汤方 甘草（二两） 桔梗（三两） 生姜（一两） 大枣（十枚） 上四味，以水三升，煮取一升，温服五合，日再服。 《金匮要略》这一篇还有两个方子，一个叫排脓散，一个叫排脓汤。这两个方组成不一样，但是有一个药是相同的，就是桔梗。桔梗这个药物，现在我们认为它对排脓有一定的作用。像桔梗汤可以治疗肺痈，桔梗在里面有相当主要的作用。湖南的一名老中医胡天雄认为桔梗可以消散痈肿，与升麻同用可以治疗疮疡初期，他一般是在仙方活命饮当中加进去。桔梗的用量是有讲究的，在我们内科一般用量不多，我的习惯是一般是在10g以下，经常用6g、9g，有的时候有些病人就会有恶心呕吐的反应。但从胡天雄老中医的经验来看，如果要用来理气排脓，要用到15g到30g。这个量是蛮大的，我没有相关经验，只能提供这个信息，大家在以后临床的时候可以看看。有些人可能有反应。
还有一个是浸淫疮。浸淫疮是一种皮肤病，初期的时候是一点一点的小粟疮，非常痒，抓了以后会溃破，滋水流到周边导致有蔓延的情况。《金匮要略》里面用了黄连粉。黄连粉可以外用，也可以内服。《内经》里面讲“诸痛痒疮，皆属于心”，而黄连可以清心泄火、清热燥湿，用于治疗这种病证是非常合拍的。 以上是《金匮要略》当中的第十八篇内容，专门论述外科病证。除此以外，在《金匮要略》其他篇里面也有一些其他的内容，我也梳理了一下。 狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目，乍黑乍赤乍白，蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。 蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。 蚀于肛者，雄黄熏之。 《金匮·百合狐惑阴阳毒病证治第三》里面讲到了一个狐惑病，现在我们说的白塞病和狐惑病是有一点类似的，辨证可以从狐惑病的角度考虑。其中有一个方叫苦参汤，是用于下部溃烂的外洗方。而白塞病也有口眼生殖器的溃烂。《名医别录》里讲苦参可以疗恶疮和下部䘌，䘌是指那种看不见的小虫。古人比较直观，看到这个地方烂了，猜想可能就是有虫在咬，认为这个苦参是可以杀虫的。这是苦参汤的一个适应症。 另外，“蚀于肛者，雄黄熏之”，后阴有溃烂病变可以用雄黄来熏。《本经》和《别录》上也都有讲雄黄可以杀虫和疗恶疮。怎么来熏呢？用半圆形瓦片，两个筒瓦合在一起，组成一个圆桶状，把雄黄放在里边点燃，再来熏肛门。 在《妇人杂病脉证并治第二十二》里面还讲到一个阴中溃烂，阴道里边有溃烂，用狼牙汤来洗。煮了狼牙汤以后，在筷子上面缠真丝一类的东西，然后蘸了这个汤汁以后再伸进去洗，就像我们现在外科也在用的外阴冲洗法。狼牙不是大灰狼的牙，是一个植物，它有杀虫止痒解毒的作用。《神农本草经》“牙子”一条就有记载，可以治疗疥瘙、恶疡疮、痔疮。 从上面讲的几个疮伤治疗来看，其实外洗是常用的手段，也是比较有效的，所以民国的张山雷就讲：“外疡既溃，脓水浸淫，必以洗涤洁净为第一要义，庶几病菌不留，方能生新收口，否则恶腐不除，必多滋蔓。”他认为外治是治疗外科病证非常重要的方法，而苦参、雄黄和黄连都是古今治疗皮肤病非常重要的常用药。 在《金匮要略》第十九篇里面讲了一个病叫蛔厥。这个病就类似我们现在讲的胆道蛔虫症，发作的时候疼痛非常剧烈，难以忍受，可以用乌梅丸和甘草粉蜜汤来治疗。现在胆道蛔虫病很少见了，但是乌梅丸这个方子却是很常用的。 二、临床报道用于外科病证的金匮方 在准备这次汇报前，我查了中国知网所有的相关资料，如果你用“金匮方、中医外科”搜索，是查不到的，用“经方 中医外科”搜索，大概就30几条。后来我就一个个方子去找，临床报道大概有40来个方剂可以治疗中医外科病证的（如桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、黄芪桂枝五物汤、小建中汤、黄芪建中汤、防己黄芪汤、小柴胡汤、葛根汤、半夏泻心汤、白虎加人参汤、栀子大黄汤、理中汤、薏苡附子败酱散、桂枝芍药知母汤、升麻鳖甲汤、大黄甘草汤、乌梅丸、甘草粉蜜汤、大黄蛰虫丸、当归散、桂枝茯苓丸、肾气丸、大黄甘草汤、泻心汤、当归芍药散、茵陈蒿汤、茯苓泽泻汤、苓桂术甘汤、猪苓汤、枳术汤、防己地黄汤、赤小豆当归散等），这些方子里面不一定是原方，很多都是进行了加减变化的，这也很正常。 但是其中有一个问题，我觉得是要注意的，就是说你看它这个方子，比如说赤小豆当归散加减治疗某个病证，但他加味加到了8味、9味，实际上就是另外的一些药物加上了经方，到底是经方加减还是其它药物重新组合呢？大家以后看临床资料的时候要注意一下。以前老中医普遍的看法是一个经方加减不超过3味，如果超过了，基本上这个方向已经有变化了。所以这个是要提醒一下的。 从这些方子的功效来判断，可以归为五个类别：驱风、清热、除湿、和解和活血。这和外科病证的病机都是非常吻合的。这些经方所治疗的病证我把它归拢起来，大概有这么一些：丹毒、骨槽风、急性乳腺炎、荨麻疹、乳腺增生病、脐痈、中耳炎、糖尿病足坏疽、疥疮、银屑病、黄褐斑、玫瑰糠疹、带状疱疹、湿疹、毛囊炎、结节性红斑、皮肤瘙痒症、过敏性紫癜、白癜风、药物性皮炎、夏季皮炎、痤疮、神经性皮炎、变应性结节性皮肤血管炎等。 我在这里提醒一下，经方在皮肤病的用药当中，大家可以关注一下麻黄、桂枝这两类方剂，在调和表气、宣发表气上是有确有作用的。皮肤病是因为肌表营卫都有失调，所以我觉得这两类方是值得我们重视的，它不单单是一个发表的药物。 三、外科病证病案分享 下面分享两个病案，是我自己的体会，也班门弄斧一下。因为外科病我看得并不多，这两个病给我的印象比较深，所以就记了下来。 第一个病例，患者是我一个同学的女儿，过敏体质，经常要服用开瑞坦，已经好几年了。药一停，荨麻疹就要发。她发病有一个特点，都是在午后比较容易发作，身体也没有其他特别的情况，有的时候发痘痘，这个也很常见。脉滑，苔薄淡黄。我就用了麻杏苡甘汤和麻桂各半汤。用了三剂，效果还是蛮好的，发的荨麻疹很快就退下去了。开瑞坦也渐渐减少。有时候复发了，她就用一下这个方，还是会有效，现在基本上都不用开瑞坦了。 我为什么考虑用这两个方子呢？因为在《金匮要略》当中麻杏苡甘汤是治疗湿痹的。湿痹原因有两个，一个是寒湿在表，一个是风湿在表。寒湿在表是用麻黄加术汤，风湿在表用麻杏苡甘汤。麻杏苡甘汤有一个特点是“日晡所剧”，到了下午发热会比较明显，这个患者正好也是下午发病比较常见，所以我用了这个方子。荨麻疹我主要还是考虑因为风和湿。还有一个是麻桂各半汤，麻桂各半汤是《伤寒论》的一个方，原文也说了“身必痒”的症状，是表气被束，不能够充分出汗的情况。我的这个思路是对的，所以临床有一定的效果。 讲到风湿的问题，我就想推荐一下刘炳凡老先生的观点。刘炳凡是湖南的一个著名的老中医，他提出了一个“风恋湿论”，风借湿性而缠绵，湿假风威而猖獗，湿邪黏腻阻滞，湿邪把毛孔给堵住了，里面的风邪排不出去，所以有时候我们仅仅用祛风的药物，活血的药物，不去掉湿，效果还是不行。所以他在用药的时候是风湿兼顾，他有一张经验方叫首乌奇良汤，大家可以看一下： 首乌奇良汤：生首乌１５克、赤芍１２克、丹皮１０克、荆芥穗５克、白蒺藜１２克、蝉衣５克、苡仁１２克、晚蚕砂１２克、土茯苓１５克、藿香６克、苦参１０克、生甘草5克。 荆芥、蝉衣都是祛风的，苡仁、蚕砂、土茯苓、藿香、苦参都是去湿的，另外还加上了一些凉血活血的药。首乌这个药，现在大家有点怕，但实际组合在一起，只要这个药是正规的，应该问题不大。这个方我也用过大概有五六例，基本上每一例都是有效的，只是效果的大小不一，所以我觉得他的这个学术观点是可以认可的。 第二个病例，病人是每年到秋冬季节双下肢就会出现湿疹，抓破了渗出比较明显。病人的形体比较肥胖，是痰湿体质。又因为在下焦，当时就考虑用四妙丸除下焦的湿。又因为渗出比较多，所以考虑要化气行水，就用了五苓散。四妙丸合五苓散用上去以后，效果也是不错的。后来这个病人又有反复，我就单独用五苓散，还是有效。 这两个病人给我印象很深，用方也是经方为主的，所以我才有记录下来。 四、学习《金匮要略》的体会 从对《金匮要略》的学习，结合临床的实践，我大概有这么几点体会： 第一，对外科病证，我们辨证要整体和局部相结合，眼光不能只局限在某一个部位的红肿热痛，红肿热痛和整体都是有关系的； 第二，治疗上应该内外并重，以通为本。大家可以回想所治疗的一些病证，外用也好，内服也好，很多关键的病机都和不通有关，比如气血阻塞、表气不宣、有毒邪湿热等，只要气血通畅以后，病情自然就会缓解； 第三，司其法，不泥其方。我们学习《金匮要略》也好，学习《伤寒论》也好，不要被经方所拘泥。现在是经方热，实际我们临床还是以疗效为上的，经方有效的话当然经方更好，如果经方还不如你的经验方，那还是以你的经验方为主。经方的一些辨证思路是可取的，那我们就可以模仿它。在用经方的时候，一个是原方加减，另一个则是考虑合方，因为有时候一个单一的经方不能涵盖病人所有的病证，那你就要多方合用； 第四，我们要熟悉方功，拓展应用。你要熟悉经方的特点，它的功效和适应症，因为现在很多病证是千奇百怪的，不可能都在经方的原文里找到，所以我们要进行灵活地拓展。比如，我找了两个资料，一个是桂技芍药知母汤，《金匮要略·中风历节病篇》治疗风湿历节的方，被用来治疗有关节病变的关节型银屑病，这是一个灵活的借用；再一个就是治疗阴阳毒的升麻鳖甲汤，阴阳毒这个病证里面有一个咽喉痛的特点，如果是由急性扁桃体炎引起的银屑病，同样也会表现为咽喉痛，把升麻鳖甲汤借用于治疗这种银屑病，同样取得了效果。 以上就是我的学习体会的汇报，请大家批评指正。谢谢大家！ 整理校对：采采 杨夷君 陈剑城 王春颖 编辑：朱丽莉 · 本文来源于叶进老师2016年11月5日在上海中医药大学附属龙华医院“经方在中医外科中的应用学习班”的学术报告录音整理，由“中医家”协助整理编校。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。 |
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