第四节 脾肾双补法

第四节 脾肾双补法 (概述] 脾为后天之本，肾为先天之本，二者之间，互济互 促，关系密切。在生理上脾肾关系主要反映在先后天相互资生和 水液代谢两个方面。脾主运化水谷精微，生化气血，为后天之本， 肾藏精，主命门真火，为先天之本．脾之运化，赖肾阳温煦，始 能健运，肾精又赖脾之运化的水谷精微不断充养，才能旺盛，诚如 《送门棒喝}云：“脾胃之能生者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以 固密为贵，其所以能固者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”此论表 明了先天养后天，后天滋先天的辩证关系。 在水液代谢方面，脾主运化水湿，赖肾阳蒸化温煦；肾主水而 司开合，使水液吸收排泄正常，而肾的开合作用，又赖脾气的约 制，所谓。土能制水。，即此之意也。 在病理上，脾之与肾，常常互为影响，互为因果。究临床所 见，脾肾同病多表现在阳虚方面，脾阳虚衰，则运化失司，化源 不继，久必肾精匮乏，肾阳虚衰，火不暖土，更可导致脾阳虚疲。 因此，两脏同时阳虚所出现的脾肾阳虚，则是临床常见之证。故 脾肾双补法常选用益脾温阳的黄芪、党参、白术，干姜、茯苓和 温肾阳的肉桂、附片，淫羊藿补骨脂等组成方剂．以治疗脾胃两 虚所致诸证。 (常用方剂) ’ ． 1。实脾饮(见温阳化湿法) 2。真武汤(见补火生土法) [主治病证) 1。脾肾阳虚水肿(肾病综合征) 肾病综合征并非单一疾病，而是由多种原因引起的一种以肾 小球基底膜病变为主的病症。临床表现以全身重度水肿，大量蛋 白尿，高脂血症和低蛋白血症为特征。本病的发生，内可因脾肾两 虚，功能不足，外可因风寒湿侵而诱发。《诸病源候论》云：“水病 者，由脾肾俱虚也。肾虚不能宣通水气，脾虚不能制水，故水气 盈溢，渗溢皮肤，流通四肢，所以通身肿也。”脾肾两虚，升清失 能，固封失职，蛋白质等精微物质渗漏于尿，大量蛋白丢失，故 见低蛋白血症。血清白蛋白丢失，血浆胶体渗透压降低，血管中 的水分渗入组织，又加重水肿，形成病机上的恶性循环，这便是 本病难治的一个重要原因。因此，对本病的治疗从脾肾入手，乃 是重要之法。 ． 2．脾肾两虚腰痛(肾盂肾炎)． 本病急性期宜清热利尿，八正，导赤之类；慢性期则分两途。 肝肾阴虚，宜滋阴清热，六味地黄汤加味，脾肾阳虚，宜脾肾同 治，补中益气汤和肾气丸化裁。 3．血虚(再生障碍性贫血) 再生障碍性贫血，属中医“血虚”。“虚劳”等范畴。是由骨髓 造血机能低下所致的一种以全血细胞减少为特征的全身性疾病。 其证以贫血、出血为主症，而发热者亦不少见，与心、肝、脾， 肾关系密切。因为肝藏血，心主血，脾生血又统血，肾主骨面生 髓．诸脏虚损，故再生障碍性贫血之病作矣，然尤以脾肾二脏为 主。本病的治疗，笔者常用自拟补脾生血方。党参、当归、制首 乌，黄精、谷芽，黄芪各15克，淫羊藿，补骨脂各30克， 陈皮6 克，阿胶珠10克，白术，生地各12克，熟地12克，每获良效。 如治余某，男性，36岁。患再生障碍性贫血，面色萎黄，纳 差食减，神疲乏力，腰冷膝软，心悸气短，皮肤散在出血点，齿 龈出血，舌质淡胖，苔薄白，脉沉弱，迟脉尤甚。查血常规；白 细胞3600／立方毫米，红细胞270万／立方毫米，血红蛋白6．6克％， 血小板6．18万／立方毫米。诊断为再生障碍性贫血，遂以健脾温 肾，益气补血。以自拟补血再生方加白茅根，枸杞各30克、、前后 加减连服50余剂，出血停止，饮食增加，诸症基本平复。复查血 常规．白细胞6200／立方毫米，红细胞360万／立方毫米，骨髓象 基本正常，以人参归脾丸，每日2次，每次9克，巩固治疗． 4．消渴(糖尿病) 糖尿病中医谓之。消渴。。临床以渴饮，多饮，小便增多，尿 中有甜味为特征。其发病机理前已述．本法所治者为脾胃两虚之 消渴证。笔者常以自拟健脾益肾降糖方治疗脾胃两虚型糖尿病26 例，均收较好疗效。其组方是。 党参、忍冬藤各15克，玄参9克，黄芪，炒扁豆，淮山药各30 克，苍术、白术，葛根各12克，菟丝子24克。以尿糖为主加花粉 15克，生地15克，五味子24克。以血糖为主加知母10克，石膏15 克。失眠加枣仁，女贞子．夜间口于甚加石斛、生山楂。便溏加． 芡实，莲子肉。 5．脾肾阳虚遗尿 ， 遗尿一证虚多实少，故李时珍日：“虚则遗尿”也。其病之作， 虽以膀胱失约为其基本病机，但深究其因，仍在脾肾。盖脾土主 中州而升清，虚则清气下陷，肾主水液而气化行水，虚则气化失 司，膀胱不能约束水道，遗尿之证发生。而脾肾双调．恰中病机． 保元汤加益智仁，金樱于．龙骨，牡蛎效佳。 ． 6．脾肾阳虚膏淋。 阳虚膏淋，，前人谓之“白浊症”，“其色如泔浆，凡肥甘酒醴、 辛热炙博之物食之过量，皆能致浊，此湿热之由内生也，又有热 炎湿蒸，此湿热之由外生也。”景岳此论，说明湿热乃本病发生之 主要原因。湿热下注，泌别失常，清浊相混，溺如泔浆，则膏淋 之病成也。若论治法，多从分利湿热入手，五苓散、导赤散或萆 藓分清饮加减出入。但湿热之性，湿性粘滞，缠绵难愈，病程往 往冗长、伤及脾肾，此时，又宜健脾益肾法以固精气．笔者常用 炙黄芪，党参、炒山药、炒白芍，补骨脂、益智仁、茯苓、菟丝 子、萆藓、甘草治疗。如治邹某，男性，38岁。尿如米泔，腰膝 酸软，食纳不香，四肢欠温，神疲乏力。舌淡苔白，脉弦而细。 方用黄芪、萆藓、茯苓、菟丝子，炒党参各18克，炒山药30克， 乌贼骨、杜仲、炒白芍、芡实各12克，补骨脂，炙甘草各9克，砂 仁6克(后下)。连服5剂，乳糜尿减，食纳香，原方继进7剂，乳糜 尿消失，小便清澈，继以香砂六君子汤加菟丝子24克，杜仲工5克， 萆藓工2克调理半月，诸症悉除． 7。月经先期 经期提前八九日，甚则一月两至。谓之。月经先期。，书载血 热或气虚所致，然见诸于临床，阳虚者亦不少。盖阳虚者，乃气 虚之渐也．脾阳不足，统血失职，肾阳不足，封藏失司。故月经 先期而至。当益气补血，脾肾同治。 8。月经后期 月经衍后一周以上，谓之月经后期。本病的发生，有虚有实， 实者好发于青壮年妇女，多为气郁，瘀血所致，治应养血调经， 理气解郁，四物逍遥之辈。血瘀酌加桃仁、红花，丹参。虚者， 。过期而至，有因脾经血虚者，宜人参养营汤，有因体弱者，宜八 珍汤”，“经水过期血少也，用川芎，当归、人参、白术”。立斋。 丹溪之论，诚为经验之谈。但只言脾，而忽略肾，盖肾藏精，脾 统血，冲为血海，任主胞胎，肾阳不足或肾精虚弱，皆可致月经 后期。笔者体会、治疗虚寒性月经过期，用八珍汤去茯苓，加菟 丝子、肉桂、吴茱萸等脾肾双调，培补气血，温暖下元，疗效尚 好。若此法治疗仍乏效者，则应考虑是否有其他疾病并存，如结 核、肝病等，均可使月经后期，当溯本求原，治疗病根，不能只 知调治月经，忽略病本． 9。脾肾阳虚痛经 痛经一证，当辨虚实．大凡月经将行，而腹痛者属气滞或血 实，是有瘀血在里。月经过后，小腹隐痛，属气血两虚或寒凝胞 宫。前者宜行气活血，用四物汤加红花，香附，桃仁、元胡，木 香、丹参。热者加柴胡、黄芩。后者宜补益气血，健脾温肾，祛 寒止痛．方用加味四物汤治之。药如熟地、当归、炒白芍、川芎， 乌药、香附、炙甘草、肉桂，炮姜、吴茱萸等。 10．胎漏 胎漏，多因脾胃虚弱，肾气不足，下元不固，或跌仆伤及胎 元。治宜健脾补肾、益气安胎、以胎元饮(党参、当归，杜仲、白 芍、熟地、白术、炙甘草、陈皮)加减之，无气滞者，去陈皮， 下元不固者，加菟丝子，补骨脂，腰痛加川断、桑寄生，血热加黄 芩、生地；出血多酌加阿胶、三七。 11．脾肾两虚带下 傅青主曰。带下者，“因带脉不能约束，而有此名，故以名之。” 其成因，湿热下注，一也，脾虚不摄，二也，冲任虚损，三也；脾肾 两虚四也。 脾肾两虚，则带下色白，量多清稀，食纳不香，肢倦乏力， 气频懒言，腰膝酸软，小腹隐痛，．畏寒肢冷。宜脾肾同治，化湿 止带。秘元煎(人参、山药、芡实、茯苓、炙甘草、白术，五味 子，远志、枣仁、金樱子)加肉桂、补骨脂，干姜． [临证心得] 脾肾同治法是治疗脾肾两虚常用的有效治法，也是中医补脾 补肾二大补法的有机汇总。脾之与肾，一为先天之本，一为后天之 本，先天者肾，为元阴元阳所在，主藏精，主水。后天者脾，为气血 生化之源，主运化，升清。在生理情况下，先天与后天，相互资 滋，对化生气血，气化水湿，湿煦脏腑，营养全身起着十分重要 的作用。故前人有“先天生后天，后天养先天”之说。在病理情况 下，脾虚可致肾虚，肾虚可致脾虚，而形成脾肾两虚，或脾肾阴 虚。脾肾两虚，当从两脏施治。本法即属于脾肾同治的范畴。如 真武汤中用附子以温肾而化气行水，白术，茯苓助中焦健运、除 湿，便是体现了脾肾双补这一法则。又如临床常用的六味地黄丸 以熟地、白芍滋肾阴，山药、茯苓补脾阴。脾肾同治法在临床上 应用十分广泛，不仅用于脾肾两虚本身之虚损性病症，也适用于 其它慢性虚损性病症。诸如糖尿病，虚损型克山病，肝病、癌症、 哮喘，肺结核、再生障碍性贫血，重症肌无力，眩晕，妇科疾病 等。凡因脾肾两虚者，皆可用本法治疗，用之得当，每起沉疴。 蛋白尿是肾病综合征的一个重要指征，也是临床较难解决的 问题。从中医理论来看，蛋白质，尤其是白蛋白是人体的精微物 质，宜升不宜降、宜藏不宜泻。脾主升清，肾主封藏，脾虚则不 升清，肾衰则封藏失职，精气外泄，蛋白质渗漏于尿，蛋白尿发 生矣。这类病人虽往往脾肾两虚明显，但亦应补土制水法为主， 进行调治。常用药物可选人参(党参)、黄芪、大枣，益母草、金 樱子、莲须、生龙骨，生牡蛎、芡实、菟丝子、补骨脂、巴戟天、 潼蒺藜、白芍、淫羊藿等。高胆固醇血症往往与白蛋白低下并存， 其过高之机理， 目前尚未完全明了。一般认为其升高不仅是外来 的膳食成分，亦可由体内合成与破坏以及排泄之间的平衡失调所 致。临床上对于高胆固醇血症一般不必治疗，往往随着症状的好 转而下降，但较症状恢复为迟。倘若血脂过高，可在补土制水，益 气健脾的基础上，加草决明、何首乌、山楂、茺蔚子等，促使血 脂下降。本病由于低蛋白血症等因素，常致元气不足，正气虚弱， 卫外不力，易招致感染。因此，除积极预防感染外，还必须以扶 正祛邪原则施治之。若以邪盛为主，当清热解毒，药用连翘，银花、 板兰根、鱼腥草、蒲公英等配入补脾药中；若正虚偏重，又宜四君 子汤或参附汤配清热解毒之品；若易于感冒，配玉屏风散加减治 疗。补脾益气药物不仅可以增强网状内皮系统的吞噬功能，而且 还能消除蛋白尿，改善肾之功能。 ．