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第 1246 期 作者 / 潘琳琳 曹洪福 孙召青 指导：刘桂荣 山东中医药大学 编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 钱秀华 刘桂荣是山东中医药大学教授、博士生导师、主任医师，师从全国名老中医张志远先生，从事临床教学与科研工作近30年，对内科疾病的诊治有着丰富的经验，对不孕症的治疗更是经验独到，屡见奇效。笔者有幸跟随刘教授学习，现将刘教授治疗不孕症验案2则整理如下，以飨同道。 1 病例介绍 案1：王某，女，30岁，教师。2013年7月10日初诊。诉结婚2年半未怀孕，欲调理身体受孕。既往月经周期正常，行经时月经量少，色暗，有血块，小腹刺痛、凉，腰部不适。患者平素怕冷，冬天手脚凉，出汗可，易觉疲劳，讲话多时易口干，饮水后不缓解，咽部如有异物梗阻，咳之不出，咽之不下，纳眠可，二便调。舌暗带青，苔薄白、干，脉弦细。综合四诊辨证属肾阳虚，寒凝血瘀，从而使冲任虚衰而致不孕。治宜温肾益气，活血化瘀，温通经脉。 处方：干姜 10g，肉桂 6g，小茴香 10g，生蒲黄（包）15g，五灵脂10g，香附15g，延胡索20g，炒白芍30g，炙黄芪20g，生甘草10g，姜半夏12g，沙苑子15g，枸杞子15g，仙灵脾20g，菟丝子20g，紫石英30g，牛膝12g。10剂。每日2次，水煎服。 8月7日二诊：服药后平妥，现月经来潮5天左右，量可，行经时腰不适，疲乏无力，小腹疼痛，活动后或说话多时口干，口中异味，烧心，泛酸。觉咽部不适，欲咳，烦躁易怒，纳眠可，二便调。舌暗、苔薄白，脉沉较细。 处方：干姜10g，肉桂6g，小茴香10g，香附15g，延胡索20g，生甘草10g，沙苑子15g，枸杞子15g，仙灵脾20g，紫石英30g，牛膝12g，炙黄芪20g，升麻4g，柴胡5g，五味子6g，菟丝子20g，生晒参10g，炒三仙（各）6g。14剂。每日2次，水煎服。 8月21日三诊：服药后平妥，诉精神较前好转，体力增，纳眠可，二便调，余无不适，舌红、苔薄白，嘱继服上药维持治疗。 2014年3月1日四诊：患者诉已怀孕近2个月，外院B超显示宫内早孕。现觉口干，饭量减少，呃逆，体乏无力，二便干，舌红、苔薄白，脉沉细滑（右）。处方：仙灵脾20g，桑寄生20g，川断15g，生白术15g，黄芩12g，菟丝子30g，女贞子15g，杜仲15g，生甘草6g，炙黄芪20g，生晒参10g，茯苓12g，沙苑子15g，车前子（包）15g。14剂。水煎服，每日2次。 按：肾藏精，精化气，肾之精气主宰着人的生长发育和繁殖，肾气不足易导致肾虚，从而使冲任虚衰，致使女子不孕。该患者为肾气不足导致肾阳虚，兼有寒凝血瘀，从而使冲任虚衰，无法摄精成孕。故出现平素怕冷，冬天手脚凉，行经时经量少，色暗，有血块，小腹刺痛、凉，腰部不适，舌暗带青、苔薄白、干等症状。 一诊时方中用仙灵脾、菟丝子以补肾阳；紫石英温肾益血，暖子宫；沙苑子可补益肝肾，缓解腰膝酸痛等不适。阳虚则寒，寒凝则气滞血瘀，瘀滞积于胞中，阻碍气血运行，易导致月经失调，或阻滞精卵运行通道，两精不能结合，难于受孕成胎。故投干姜、肉桂、小茴香等温里药散寒止痛；生蒲黄、五灵脂、牛膝化瘀活血；延胡索、香附调经止痛。此外，患者觉疲乏无力，讲话多时易口干，饮不解渴，咽部不利，欲咳，说明其伴有阴虚，故投炒白芍养血敛阴；炙黄芪补气；生甘草、姜半夏以祛痰止咳。诸药调和可益肾气，活血化瘀，温里散寒，调理冲任二脉。 二诊时患者出现烧心、泛酸，觉咽部有异物吐不出的症状，故投山楂、麦芽、神曲等药以消食化积，行气散瘀；患者仍觉疲乏无力，且出现烦躁易怒，故投入柴胡、升麻疏肝解郁，升举阳气；生晒参大补元气，生津止渴，凝神益智；五味子补肾宁心，益气生津。 四诊时，患者已怀孕，因此在用药时当尤其注意多选用安胎类药物，如桑寄生、杜仲、川断等，在安胎的同时兼以补肝肾，强筋骨，患者出现口干、饭量小、呃逆、二便干的现象，故投入女贞子滋阴清热；白术、茯苓益气健脾，燥湿利水安胎；黄芩清热燥湿，泻火安胎；车前子利尿通淋，渗湿止泻。由此病案可以看出，肾阳虚和寒凝血瘀是导致女子无法受精成孕的重要因素，此外，肾阳虚者不能温脾，脾虚会影响其运化功能的正常发挥，影响食欲。因此在治疗时应注重温补肾阳，活血化瘀，调和气血，温养冲任。 案2：师某，女，45岁。2013年7月5日初诊。患者自述多年未孕。近1年，月经周期不规律，3个多月行经一次，量偏少，经色正常。经前双侧乳房胀痛，经后痛减。精神体力均可。纳眠可，大便不规律，3～4日一行，排便费力，有不畅感，小便正常。近几日咽痒有痰能咯，舌淡润、苔黄白相间。怕热，易汗出，易着急，舌尖红、有齿痕，脉弦滞、尺弱。综合四诊辨证属肝郁气滞，疏泄失和，脾虚痰湿，导致排卵机能紊乱，无法受孕。治以疏肝解郁，行气活血，健脾养血，燥湿化痰为基本治则。 处方：柴胡12g，生白芍20g，枳壳12g，当归30g，茯苓15g，炒白术10g，炒山栀10g，丹皮10g，牛膝30g，益母草30g，茜草12g，乌贼骨30g，女贞子15g，菟丝子15g，沙苑子15g，川断30g。7剂。每日2次，水煎服。 8月12日二诊：患者已4个月月经未至。本周仍有咽痒，欲咳，咳痰不畅，2至3天出现1次。近几年，几乎未见排气，呃逆亦少，身体并无不适感。今年4月1日妇科B超示：右侧卵巢囊肿观察。近几日大便1日1次，不成形，通畅，小便可。食欲始终不佳，眠可。有时头顶发胀，多见于劳累及睡眠后。舌尖红、舌暗、苔白，脉沉滞。 处方：柴胡12g，生白芍20g，枳壳12g，当归30g，茯苓15g，炒白术10g，牛膝30g，益母草30g，茜草12g，乌贼骨30g，女贞子15g，菟丝子15g，姜半夏12g，厚朴15g，红藤30g，土茯苓30g，三棱20g，莪术20g，桂枝15g，水蛭（冲）4g。7剂。每日2次，水煎服。 10月10日三诊：患者9月29日月经来潮，行经天数8天，期间月经时断时续，量少，色可，无血块，现仍有少量黄黏状分泌物。痰量减少，来月经时，乳房胀痛，月经来潮前心烦，行经时腰疼痛，怕热，大便2日一行，排便费力，大便黏，小便可，色黄，量少（饮水少），纳少腹胀，眠可，舌脉如前。 处方：柴胡12g，生白芍20g，枳壳12g，当归30g，茯苓15g，牛膝30g，茜草30g，乌贼骨30g，女贞子15g，姜半夏12g，厚朴15g，三棱20g，莪术20g，水蛭（冲）4g，石菖蒲30g，丹皮15g，生内金40g，木香10g，制大黄10g，土茯苓50g。14剂。每日2次，水煎服。 12月8日四诊：患者自述今早月经至，量少，色正常。无腹痛、腰痛现象，劳动时明显感觉有力气，余平妥。纳眠可，二便调，舌、脉同前。嘱咐其按上方再服药7剂巩固。 半年后，患者告之已成功怀孕。 按：月经正常是受孕的先决条件，既需要肾气盛、天癸至、任通充盛，还需要肝的正常疏泄，调节正常的月经周期和血量。肝藏血，主疏泄，调节气血阴阳，为孕育之枢纽。若肝郁气滞、疏泄失和，则容易导致排卵机能紊乱，无法受孕。患者周期不规律，3个多月行经一次，量偏少，经前双侧乳房胀痛，经后痛减，平时易着急，舌尖红，脉弦滞、尺弱，这些都是典型的肝郁气滞的症状。肝主疏泄，喜条达，其经脉布胁肋循少腹，遵《内经》“木郁达之”之旨，在治疗上宜以疏肝解郁，行气活血为旨，是以刘教授用逍遥散化裁。因此投入柴胡疏肝解郁，白芍柔肝止痛、平抑肝阳，枳壳行气；患者怕热，易汗出，津血同源，故投女贞子滋阴清热；当归补血调经，活血止痛。脾胃虚弱，易导致升降功能失调，使水谷精微无法转化为精血濡养脏腑，反而聚湿生痰，阻于胞脉之中，精气不能归结于胞宫则无法受孕。患者述咽痒有痰，且舌有齿痕，说明其脾虚痰湿，故投茯苓、白术益气健脾，燥湿利水；炒山栀清热利湿；牛膝、坤草活血调经，利水消肿。患者经量少，伴有痛经，故投入茜草、乌贼骨以化瘀、止痛。肝藏血，肾藏精，肝肾同源，因此追本溯源，投入川断、菟丝子、沙苑补益肝肾。诸药调和可疏肝解郁，行气活血，健脾利湿。 二诊时患者自述仍有咽痒，欲咳，咳痰不畅，大便不成形的症状，故加姜半夏、厚朴以化痰，土茯苓以除湿。鉴于患者始终月经未至，故加入桂枝温通经脉，及水蛭、红藤、三棱、莪术等破血通经，行气散瘀类药物。 三诊时，患者出现纳少腹胀，故加石菖蒲、生内金、木香以健脾胃，消积食。患者又出现排便困难，且大便黏，故加制大黄以荡涤湿热。 2 体会 刘教授认为不孕症的发生多由肾虚、肝郁、脾湿等原因所致，其基本病机为肾气不足导致冲任虚衰，无法摄精成孕；或肝气郁结，气机不畅，疏泄失司，从而使气血失调，冲任不能相资而不孕；或饮食不节，过食肥腻、辛凉食物，使水湿内停成痰或阳虚瘀血内生，痰与瘀阻滞冲任、胞宫，从而导致不孕。治疗上应以补肾益气、疏肝解郁、活血化瘀、健脾化痰为治疗大法。 案一中的患者是典型的肾阳虚而导致的不孕，且兼有寒凝血瘀，故在治疗上，刘教授以温肾益气，活血化瘀为主要治则，且喜用仙灵脾、菟丝子、紫石英、沙苑子等补益肝肾，温补肾阳的药物，以及干姜、肉桂、小茴香等温里药以散寒止痛。 案二中的患者则是因肝郁气滞，脾虚痰湿而导致的不孕，故在治疗上以疏肝解郁，行气活血，健脾养血，燥湿化痰为基本治则，多用柴胡疏肝解郁，白芍柔肝止痛，茯苓、白术益气健脾，燥湿利水。从2则医案中不难发现，女子不孕多伴有月经不调，而天癸至是女子生育的先决条件，因此刘教授也尤其注重对女子月经的调理，常选用延胡索、香附、当归、茜草、乌贼骨等调经止痛，活血化瘀类药物。刘教授认为在不孕的诊断和治疗上应辨证论治，不能一味地照搬寻常思路开方用药，应考虑患者的特殊体质，辨清病因，然后施治方能取得预期疗效。 |
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