第十八节 升阳除湿法

第十八节 升阳除湿法 [概述] 升阳除湿法，是治疗脾虚湿病的常用治法。脾气宜 升，胃腑宜降，升降相因，气机调畅，．不致生病．脾胃虚弱，清 阳不升，胃腑不降，湿浊不化，困阻脾胃，则纳差腹胀，停于下 焦则腹泻，小便不利，上阻清窍，则头闷而痛，此皆脾虚湿胜为 患，宜升阳除湿，乃为正治。故常选用升阳除湿的升麻、苍术， 黄芪、桂枝，羌活，独活，防风，柴胡，半夏、陈皮等组成方剂， 以治脾胃虚弱，阳气不布，诸湿为患的病证． (常用方剂} 1．升阳除湿汤(《脾胃论》) 本方由苍术6克，泽泻，益智仁，半夏、防风，炒曲、升麻， 柴胡羌活各5克，麦芽(空腹腹泻者加)、陈皮、猪苓、甘草，生 姜、大枣各3克组成。功能升阳除湿。主治脾胃虚弱，不思饮食， 肠鸣腹痛，泄泻无度，小便黄，四肢困弱等证。 本方是针对脾虚清阳不升，湿盛为病而设。故方以升麻、柴 胡助清阳上升，羌活，防风，苍术祛风以胜湿，猪苓，泽泻利尿 以渗湿，陈皮，半夏行气以化湿，炒曲，谷芽异滞以和中，泄泻 无度，近于滑脱，故以益智仁，温中止泻，甘草保护津液，姜枣 调和营卫。诸药合用，共奏升阳除湿之功。 2．升阳益胃汤((脾胃论}) 本方由黄芪15克，白术、羌活、独活、防风、半夏各9克，人 参，炙甘草，白芍，陈皮、茯苓、泽泻、柴胡各6克，黄连、生姜、 大枣各3克组成．功能益胃升阳，促脾化湿。主治脾胃虚弱，怠惰 嗜卧、四肢不收，体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，不 嗜食，食不消，兼见肺疾，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和。 本方为劳伤脾胃，痰湿内蕴，谷气不盛，阳气下陷而设。故 方用柴胡，防风，羌活、独活升阳以燥湿，白术、茯苓、半夏、 陈皮益胃以化湿，黄连以清滞留的余热，泽泻导引湿热下行，黄 芪，人参、炙甘草补益脾肺之气，白芍和营，并制柴胡、防风、 羌活、独活之辛燥，生姜、大枣补脾以和中。诸药合用，共奏升 阳益胃，健脾除湿之功。 [主治病证] 1．脾虚飧泄 脾主运化，升清气而输布精微。脾阳不足或寒湿直中，脾阳 运化失司，清阳之气不升，浊阴之气不降，谷气下流，随糟粕并 趋大肠，飧泄作矣。诚如《素问。脏气发时论》云。“脾病者，…… 虚则胀满，肠鸣，飧泄，食不化。”所以，脾虚飧泄临床多见泻下 澄澈清冷，完谷不化，俨如鸭粪。脾阳不足，寒从中生，故又多 见腹痛，喜热喜按，饮食生冷而腹痛加剧．治宜升阳除湿法。 2．脾虚晨泄 本病的发生，多责之于肾。盖肾为先天之本，司开合，主司 二便。肾阳不足，命门火衰，关门不固，则令人洞泄不止。故前 人多以四神丸、五味子散以及椒附丸主之。以此温肾固涩成法治疗 五更泄泻，效者固多，然亦有不效者何也?李东垣氏认为是忽略 了脾虚招致的“内湿”，作为致病的第二因子的影响。盖五更泄泻 发于晨，时在寅卯，此时本该肝木当令，阳气布升，但因脾土不 及，肝乘脾虚来犯，清气不升，反而下陷，是以五更泄泻作矣。 由此认为，五更泄泻不独在肾，亦有因于脾者也。 本病的治疗，因于肾者，必见黎明之前，脐周作痛，肠鸣即 泄，泻后痛安，大便稀薄，多见完谷，伴腰膝酸软，小便清长， 夜尿增多，脉沉而迟等肾阳不足之证。治宜温肾固涩，四神丸加 味。因于脾虚肝乘者，则见倦怠乏力，嗜卧肢重，不耐劳累，面 色不华，动则短气，便如鸭粪，苔白或腻。宜升阳除湿法。药如 防风、白芷、羌活、独活、白术、黄芪、党参、柴胡、炒白芍， 葛根，升麻、苍术，甘草等、补脾益气，使清阳上升，挽回中气 下陷之势。此亦。下者举之。之意。但用量宜轻，轻则升清而欲 令微汗，阳气升腾，脾气来复，泄泻自除，此乃东垣之旨也。 若泄泻颇多，呈水样便，旋见小便涩而不利者，乃湿盛气化 不行，宜加泽泻、茯苓、猪苓、桂枝、益智仁等2—3味，通阴化 气，上下分利。若阳气下陷，阴火上冲，头目眩晕，双足发软， 夜间盗汗，舌苔黄腻，脉滑而数者，宜加黄柏、黄连，白薇、胡 黄连等苦寒坚阴。若湿阻气机，虚中挟湿，酌加木香，沉香，丁 香、陈皮等味以佐之。由于本病病程较长，久泄气虚血瘀，故在 泄泻止后，宜加益气养血活血之品，如党参、当归、红花、丹参、 川芎之属调理。 3．寒湿痢疾 寒湿痢疾，下痢白多赤少，清稀而腥，腹痛绵绵，喜温喜按， 肛门坠胀，不思饮食，胸脘胀闷，苔白滑腻，脉濡缓。此乃湿阻 中焦，脾阳被遏，清阳不升，谷气下流所致。诚如<张氏医通。大 小肠门》所云：“大便秘涩，里急后重，数至圊而不能便，或少有 白脓，此为气虚下陷，但举其阳，则阴白降矣．。宜升阳除湿法， 其痢自愈。 4．肝病泄泻 肝病泄泻，多因急性肝炎治疗不当，过用大黄，栀子，茵陈 等苦寒之剂，克伐脾胃，致脾气不升，胃气不降，升降失司，而 见胸胁胀满，腹痛腹泄，大便稀溏，不思饮食等症。可用升阳除 湿法治疗。药如黄芪、防风，羌活、升麻，柴胡、白术、白芍、 谷芽、郁金、厚朴花、甘草等． 5．痰湿带下 白带之因，多由脾虚使然。脾虚不能布散水谷精微，聚湿为 痰，痰浊下注，白带乃成。《女科经论}云：‘白带多是脾虚，”脾伤 则湿土之气下陷，是脾精不守，不能输为荣血，而下白滑之物。” 其特点带下色白，质粘稠，恶心纳差，胸腹胀闷，口淡而腻，舌 苔白腻，脉沉滑，或兼见足附浮肿，大便溏泻。治宜升阳除湿， 祛痰止带。升阳除湿汤加减。若兼肝气郁滞，酌加郁金、绿萼梅、 玫瑰花、佛手、香橼、香附等以调达肝气． 6．湿疹 脾主四肢肌肉，乃营卫气血源泉之地，脾虚失运，气血不足， 营卫乏源，卫外不固，外邪袭之，浸淫肌肤，留而不去，湿疹发 生。其证初起红斑丘疹，继则水泡糜烂，渗液溱溱，舌苔白腻， 脉来濡缓者，可用升阳除湿法以调理脾胃，而充营卫，升阳散湿， 俾邪得外达，邪去正复，营卫调和，湿疹自退。 [临证心得] 升阳除湿法是运用脾胃学说治疗内伤杂病较为 常用的方法之一。脾胃的功能在正常情况下，“饮食入胃，阳气上 行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。”(《脾胃 论》)脾胃功能失常，则阳气不能布升，浊阴反而有余，即不化精 微，反而生浊生湿。脾为湿土，其性升清，脾气不升，则湿聚为 水、为痰、为饮，诸病内生。胃为燥土，其性降浊，若胃降失司， 浊气不化，清浊相扰，脾胃同病。升阳除湿法，既可升腾清阳之气， 又可祛除湿浊之物，即是针对这种病情而设。 脾阳不升，湿浊为患，可以出现多种病证。例如。脾虚湿胜 之泄泻，肠鸣腹痛，小便涩少，四肢困重，舌胖苔腻，脉弱或弦。 此为中气不足，脾湿下陷，清阳不升，“阴胜阳乘。之变，临证不 能用淡渗分利之剂，因脾气已经下陷，若再以分利，则是“降之 又降，复益其阴而重竭其阳也。”阳气愈削，而精神愈短矣，阴重 强而阳重衰也，应该用升阳之药。如羌活、独活、升麻、柴胡、 防风、灸甘草等味。。(《内外伤辨惑论》)或升阳除湿汤，或升阳除 湿防风汤(苍术、防风、白术、茯苓、白芍)。盖风药气味辛温， 其气升浮，具有生发清阳，舒展经络之气的作用。所以《医学启 源》把此概括为。风、升、生。作为主药是有道理的。使阳气升腾， 则浊阴白化，且风药又能胜湿，阴湿消而泄泻自止也。此乃东垣 “寒湿之胜，助风以平之．。、“又曰下者举之。之意也。 笔者体会，临床使用升阳除湿汤应与升阳汤(柴胡、益智仁、 当归身、陈皮、升麻、甘草、黄芪、红花)区别。盖升阳除湿汤 与升阳汤均治泄泻，症状相同处都有肠鸣腹泄，都用升阳法，这 是疾病的共性所决定的。但细推究之，应当同中求异，找出疾病 之个性。升阳汤证一般大便3~4次，溏而不多，有时泄泻。因此， 只用升麻，黄芪、当归、柴胡、益钾仁、甘草等有升阳作用的蓟 物，鼓舞胃气以治其本，而升阳除湿汤证，泄泻无度，四肢困弱， 宜于标本兼治，且以治本为主，因而升阳与除湿并举。故临床应 从疾病的共性中找出个性，避免套用成法成方。至于升阳除湿诸 药的使用剂量，一般来说，取其升发腾越之性即可，故升阳之药 不宜重剂，而以轻灵取胜。若药剂过重，辛散太过，又有耗气伤 阴之虞，临证不可不察。