第十六节 运脾除湿法

第十六节 运脾除湿法 (概述) 运脾除湿法，是治疗湿浊内阻。脾胃气机升降失调 病证的常用治疗方法。胃为燥土，主纳而降浊，脾为湿土，主运 而升清。脾升胃降，斡旋气机，燥湿互济，使之纳化相因。若湿 浊内阻脾胃，清气不升，浊阴不降，或升降反作，则上吐下泻， 脘腹痞满，胀痛，口淡多涎，食少体倦等症发生。故本法常选用 藿香，佩兰、紫苏，白芷、桔梗等升清芳香之品，和半夏、厚朴， 苍术，陈皮、茯苓等燥湿运脾药物组成方剂，以运脾除湿，斡旋 气机，司理升降，而治脾胃湿浊，寒湿泄泻，湿温初起，暑湿为 患，以及痰浊恶阻，眩晕诸证。 (常用方剂] 1．藿香正气散({太平惠民和剂局方》) 本方由藿香、大腹皮、茯苓、炒白术各9克，苏叶、白芷、半 夏曲、陈皮、姜制厚朴、桔梗、生姜，大枣、炙甘草各6克组成． 功能解表和中，芳香醒脾，理气化湿。主治外感风湿，内伤湿滞， 头重身痛，恶寒发热，胸脘痞闷，呕吐泄泻等证。 本方是芳香醒脾，升降脾胃，扶正祛邪，运脾除湿的综合运 用。故方以藿香理气和中，辟秽醒脾，内治呕吐，外散表邪，兼 治表里，、苏叶、桔梗，白芷辛香发散，助藿香内化湿浊，外散风 寒，半夏、厚朴、陈皮燥湿运脾，以疏里滞，白术、茯苓健脾燥 湿，助脾升清，大腹皮利水行气，以清痞满，姜枣甘草调和脾胃。 风寒外散，湿浊内化，脾升胃降，斡旋气机，诸证自退。 2．平胃散({太平惠民和剂局方，) 本方由苍术、厚朴、陈皮各9克，甘草6克组成。功能运脾除 湿。主治寒湿困脾，滞于中焦，脘腹痞胀，不思饮食，恶心呕吐， 大便稀溏，倦怠嗜卧，身重酸痛，舌苔白腻而厚者。 脾阳不运，寒湿中阻，法当运脾除湿。故方用苍术苦温辛烈， 燥湿运脾，配以厚朴之苦温，除湿宽中，陈皮升气利痰，甘草调 和诸药，共奏运牌除湿之功。 本法除选用以上两首常用方剂外，茵陈胃苓汤(茵陈、苍术、 厚朴，陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝、甘草)，以及王氏 连朴饮、蚕矢汤，藿朴夏苓汤等，均体现了运脾除湿的法则，临 证可根据见症，加减使用。 (主治病证] 1．寒湿吐泻(胃肠型感冒) 胃肠型感冒，多因夏月乘凉，脘腹感受风寒湿邪，以致寒湿 内阻，脾胃升降失司所致。临床以脘腹胀痛，恶心呕吐，肠鸣泄 泻，苔多白腻为主要表现。治宜芳化、运脾、除湿。藿香正气散 加减治之，或用市售之藿香正气水l0毫升，每日2次。 2．湿温初发 湿温初起，湿重于热者，以身热不扬，头痛恶寒，身重酸痛， 脘痞不渴，面色淡黄，舌苔腻，脉濡缓为主证。究其发生的原因， 为感受湿热病毒，或素蕴脾湿，复感外邪而发．治疗方法务使湿 去热孤，或以芳化，或以渗利，或以苦温化湿，总以病情而灵活运 用。从临床而言．湿遏卫气，多用芳香化浊，藿仆夏苓汤是也， 若坚湿较重，主以三仁汤化裁，邪在气分，三焦升降失司，大便 不爽或溏泻，脘腹胀满，身或重痛，苔白滑微黄，脉缓而濡者， 宜芳化，藿香正气散加减。 3。伏暑内闭 《时病论》云： “伏天所受之暑者，其邪盛，患于当时，其邪 微，发于秋后，时贤谓秋时晚发，即伏暑之病也。”伏暑泄泻， 则多为伏暑湿遏，不能外达，以致滞碍脾运，因而作泻。治疗只 须清暑运脾、化湿，因势利导，不可苦寒伤胃，若予之，不但无 益，反而有害，导致暑湿内闭，转至吐泻加剧。笔者曾治一暑湿 泄泻患者，前医以苦寒药数剂，致吐泻频作，日达20余次，且见 双手发凉，懊燥闷烦，精神疲惫，脉沉而迟，舌边红，苔白滑腻。 遂以芳香醒脾，清化暑湿法。药用； 藿香、佩兰各15克，鲜荷叶20克，青蒿、茵陈、淡豆豉各9克。 白蔻、姜制黄连各4.5克，六一散、甘露消毒丹各6克。药进1剂， 吐泻顿减，再剂吐止肢温，舌苔亦化，已不腹泻。方去川连，豆 豉，甘露消毒丹，加厚朴3克，连服3剂获愈。 4。顿泻 顿泻之病， 日间不泻，将晡腹胀，夜间肠鸣，晨起作泻，是 谓顿泻。此乃脾虚湿盛之象。宜运脾除湿，分利止泻，平胃散合 五苓散化裁可获效。笔者曾治一老翁，素体虚肥，面色胱白，晡 前自觉脘腹胀满，是夜肠鸣漉漉，不得安宁，次日清晨，必泻一 次，但无臭味，如此已达3月之久。按上法，平胃散合五苓散，加 砂仁、防风、厚朴花、炮姜各6克，芡实18克，党参15克。连服13 剂而安。经以香砂六君子汤去半夏，调理善后，随访2年，病未再 发。 5．寒湿水肿(肾炎) 急性肾炎属中医“水肿”范畴。因于脾虚失运，寒湿困脾， 水邪浸渍，肢体浮肿，身重困倦，腰部胀痛，小便不利，或大便 稀溏，舌苔白滑，脉沉而缓者，当运脾除湿，利水消肿。平胃散 合五苓散增损。肿甚而喘加麻黄、杏仁，肿以双下肢为主者加防 己、大腹皮，蛋白尿加生黄芪．益母草、泽兰，畏寒加干姜、附 片，脘腹胀闷加白蔻、厚朴花，小便有血加茅根、仙鹤草，大蓟， 腰痛而胀加续断、杜仲。 6．寒湿黄疸 黄疸的辨证，有阳黄、阴黄之分。寒湿黄疽多属阴黄，辨证 要点在于黄而色晦，苔白腻，脉缓弱。宜运脾除湿，利胆退黄。 茵陈胃苓汤化裁。兼呕加竹茹、藿香，纳差加炒谷芽、白蔻，脘 胀加厚朴花，便溏加芡实，黄疸不退，加秦艽、桂枝、丝瓜络通 络退黄。 7．痰湿眩晕 痰湿眩晕，多责之于脾。脾主运化水湿，脾虚湿聚，痰浊中 阻。清阳不升，清空失养，则成眩晕，故前人有。无虚不作眩。， 。无痰不作眩。之说。 痰湿眩晕以眩晕欲倒，如坐舟车，头眩而重，胸闷泛恶，纳 食减少，舌苔白腻，脉弦或溺为其主要临床表现。治当运脾除湿， 以运中宫，中焦健运复常，眩晕自除。方用半夏天麻白术汤加减。 笔者治疗本病证常以半夏9克，厚朴、胆南星、陈皮，天麻(另炖 服)各6克，泽泻24克，藿香、炒白术各12克。恶心加竹茹；苔黄脉 数加川连；头重而痛加羌活、白芷，每每投之有效。 8。寒湿多寐 多寐一证，现代医学谓之发作性睡眠，治疗方法多取兴奋剂。 中医认为本病多为脾虚湿盛所致。诚如<类证治裁净云：“多寐者， 阳虚阴盛之病也。”阳虚者，脾阳失运也，阴盛者，痰湿为患也。 故运脾除湿法，对于多寐困倦，四肢沉重，纳差食少，中脘满闷， 口粘不渴，大便不实，或足附浮肿，苔白腻，脉濡缓者．常可获 效。 9．湿遏盗汗 盗汗多责之阴虚，然阳虚、湿阻也可见之。脾虚湿阻，郁遏 卫阳，营卫开阖失度，盗汗发生。其证寐则汗出，醒则汗收，肢 体困倦，头重如裹，纳减口腻，舌体胖嫩，脉细而濡。当运脾除 湿，助阳运化。平胃散加白蔻、桂枝、藿香、炒苡仁之类。 1O．怪嗜症 怪嗜症是指异食而言，如异食黄土、灯芯、烧焦锅巴等，一 般多为小儿虫积所致。还有一种自觉口淡无味，嗜食食盐，伴面 色不华，眼眶发黑，口唇舌淡，爪甲苍白，苔白腻，脉濡乏力 的怪嗜症。此乃秦伯未所说“口淡无味，……有见于病后胃虚， ……病中出现口淡，多为胃有湿浊。所致。 对本症的治疗，临证要根据病情和体质而施治。因于虫积者， 当驱虫为要；因于胃中湿浊所致者，可用运脾除湿法，方如平胃 散加草果、白蔻仁、炒苡仁之类可获良效。 儿。寒湿恶阻 寒湿恶阻，缘由脾胃虚弱，阳气失运，水谷不化，以致湿浊内 停，升降失司，恶阻发生。常发生于妊娠二三月，以呕吐痰涎，胸满 不适，或膈间有水，心悸气短，口中粘腻，苔白而滑为主要表现。 治宜运脾除湿，调中和胃。药选苏梗、炒白术，茯苓、陈皮、姜 竹茹、姜半夏、藿香。胃寒加生姜、高良姜、砂仁、伏龙肝；胃热 加姜制黄连、鲜芦根。 12．小儿虫泻 小儿虫泄，多指感染蛔虫而言，临床亦非少见。因为小儿脏 腑娇嫩，脾常不足，若卫生习惯不良，感染蛔虫机会更多。大量 蛔虫寄生，扰动胃肠，阻碍气机，损伤脾胃，不仅可以出现蛔虫 性肠梗阻，而且还会引起脾胃功能紊乱，以致脾胃升降失司，清 浊不分，并走大肠，发生泄泻，小儿虫泻，利下稀薄，面黄肌瘦， 神疲乏力，舌质淡，苔白腻，指纹色淡或脉虚者，当运脾除湿， 益气杀虫。药如党参、炒白术、苍术、茯苓、炒山药、神曲、谷 芽、使君子、乌梅肉等。若兼肠鸣腹痛者，加炮姜，炒白芍、延 胡索；久泄不止，加赤石脂，五倍子收涩。 13．黄水疮 黄水疮，又名脓泡疮，好发于小儿，亦可见于成人。本病初 起似粟米样小泡，痒痛相兼，抓破后黄水流到之处。浸淫成片。 伴纳食减退，大便稀溏，舌淡苔白，脉虚或濡者，脾虚失运，湿 浊内停，泛滥肌肤所致也。治宜运脾除湿，佐以解毒。可选用苍 术、白术、茯苓、炒当归，防风，半夏，生苡仁，银花、荆芥等。 [临证心得) 运脾除湿法，是治疗脾阳受困，寒湿中阻所致诸 证的良法。湿为阴邪，其性重浊，寒湿困脾，常多阻滞气机。因 此，在使用本法时，要注意是湿邪偏重，或是气机阻滞偏重。笔 者体会，若身重困倦，神疲思睡，不思饮食，苔白腻，乃湿邪偏 重，则重用苍术，或加炒白术，菖蒲，而甘草一般不用；若以脘腹 胀满为主，则是气滞偏重的表现，则重用厚朴，陈皮、藿香，酌 加砂仁，沉香以增加理气之力。 本法所选用藿香正气散，是芳香醒脾、运脾除湿的良方。笔 者认为，对本方的具体运用宜依病情而定，如表邪偏重，寒热无 汗，苏叶之量宜重；如里湿偏盛，苔白而腻者，宜用苍术易白术； 小便短少者加木通，泽泻，使湿从小便而去，此即前人“治湿不 利小便，非其治也”之意。兼有食滞，宜去大枣、甘草，加炒莱 菔子、炒建曲；腹泻甚者，炒扁豆、炒苡仁予方中可入；呕吐苔黄 者，竹茹、川连可投。 藿香正气散化裁方剂很多，吴鞠通《温病条辨》的五加正气散 即从此方化裁而来。由于五加正气散与藿香正气散药物的加减不 同，故主治虽皆湿阻脾胃，然具体应用又有区别。其主要的区别 在于藿香正气散主外感风寒，内化湿浊，体现了表里同治的原则， 而五加正气散则在于治疗里湿为主，以中焦病变为中心。其主证 皆有湿阻中焦之脘痞或脘胀之症，所以，五加正气散均用藿、朴、 苓、陈为基础，以运脾除湿，淡渗利湿；但五方之中又有各自的特 点和见症，故在临床上除以藿、朴、苓，陈为基础外，又根据所主 之见症不同，以及病变之轻重，或偏寒，偏湿．偏热等，予以选 用不同的药物。如一加正气散之主证是脘腹俱胀兼大便不爽之症， 说明有湿郁三焦，影响脾胃气机的存在，故用杏仁宣上焦，神曲、 麦芽畅中焦，大腹皮、茵陈通调下焦，使湿郁从上、中、下三焦 而去，复其脾胃斡旋气机之能，则脘腹胀满，大便不爽之症叮除。 二加正气散除脘闷便溏外，还兼身痛，苔白之症，说明不仅湿郁 三焦，还有痹阻经络之存在。故以防己、苡仁以通络宣痹，豆卷， 通草以除湿利尿。经络通，湿邪去，则诸症自然消失。三加正气 散除以脘痞为主证外，还见有苔黄之候，说明湿郁于里，有湿从 热化的存在。故以杏仁开宣肺气，而解表里之郁滞，滑石清热利 尿，湿热去，黄苔自当变为正常。四加正气散除苔白滑外，还兼 脉缓之象。说明不仅有中焦寒湿存在，而且还有秽浊阻于气分的 表现。故方用辛温之草果，芳香化浊醒脾，温运脾阳，楂肉消食 导滞，促进脾胃运化。五加正气散则以脘闷腹泻为主，知其中焦 秽浊较甚。故用苍术燥湿运脾，大腹皮利湿除满，谷芽升发胃中 阳气，湿去脾健，中焦自能运化，而脘闷腹泻自除。从而表明， 临证结合病机脏腑用药，体现了更可提高疗效的配伍组合方法， 学者深可效法。 平胃散也是临床应用的一首良方，可根据病情及兼症适当加 减，以扩大治疗范围。如本方去甘草，加枳实，名为。开胃健脾 丸”。治脾胃不足，纳食无味，脘腹胀满，呕吐吞酸等症，其下 气消痞之功，比原方为强。若原方加山楂、神曲、麦芽，名“楂曲 平胃散”。治饮食停滞，痞胀吞酸之症。原方加木香、砂仁，名 。香砂平胃散”。治脾虚伤湿，痞满纳呆，恶心呕吐之症。原方与 枳术丸合用，名“枳术平胃散”。治阴黄色晦，苔黄滑，口干不 多饮。原方与五苓散合用，名“胃苓汤”。治寒湿困脾之泄泻， 体现了利小便，实大便的法则。 由上看出，前人所谓“一天开到晚，不离平胃散”，并非不 无道理。平胃散之应用虽然广泛，但笔者体会，毕竟是辛温刚燥 之剂，易于伤阴液，故临床应用时应以脘腹痞满，苔白腻而厚为其 辨证要点。至于暑月、秋燥时令，易见阴液亏伤，虽受湿邪，不 宜过量，应中病即止，尤其对久病、妊娠、产后脾虚病证，当运 脾除湿时，宜白术易苍术，酌加太子参、黄芪之类以兼顾正气。