  于某，女，40岁。教师。门诊病历。 2013年4月13日首诊:腹痛腹泻反复发作2年，近2月尤甚，在浏阳市人民医院诊治2月余，症状无明显改善，反加重。近20天每日腹泻4～5次，腹痛即泻，大便泻下如洗肉水样，泻后痛减。舌质红，苔黄腻，脉细濡。肠镜显示为慢性非特异性结肠炎。 西医诊断：慢性非特异性结肠炎 中医诊断：大瘕泄 病机：湿热内蕴，肝木乘脾 治法：清化湿热，抑肝健脾 方药：仙桔汤合痛泻要方加减 仙鹤草30g，桔梗10g，陈皮10g，防风10g，白术10g，白芍10g，槐花10g，侧柏叶10g，白头翁10g，枳实10g，茯苓10g，黄芩10g，炙甘草10g。×14剂。 辨治思路详解：患者病久不愈，以每日腹泻4～5次，腹痛即泻，大便如洗肉水样，泻后痛减为主症，其病机为饮食劳倦伤脾，脾伤而运化失常，湿邪内蕴，郁而化热，终致湿热内滞，客于大肠，病久难愈，此其一也。舌质红，苔黄腻，脉细濡即为湿热之明证；脾虚每每肝木乘土，所谓“脾愈虚而肝愈强”，此其二也。此类患者，常表现为腹痛即泻，泻后痛减。故其治疗，当清化湿热与抑肝健脾双管齐下。方中仙鹤草涩中有补，清热止泻；桔梗辛制其肝，以其涩治其滑；槐花、侧柏叶、白头翁、黄芩、茯苓清化大肠湿热；陈皮、防风、白术、白芍抑肝健脾，枳实理气止痛；甘草调和诸药。 2013年4月27日复诊: 腹痛腹泻大减，大便质地明显好转，已不如前像洗肉水样，但仍偏溏，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。 仙鹤草30g，桔梗10g，陈皮10g，防风10g，白术10g，白芍10g，槐花10g，侧柏叶10g，白头翁10g，枳实10g，茯苓10g，黄芩10g，炙甘草10g，赤石脂15g。×14剂。 辨治思路详解：症减，舌质淡红，舌苔已从黄腻变成薄白，可见湿热已化。大便仍溏，已无明显湿热之征，故加赤石脂涩肠止泻。 按：赤石脂为收敛固涩止泻要药，每用于脾肾虚寒滑泻不止。早在《金匮要略》中就有记载：“下利，便脓血者，桃花汤主之”。该方即由赤石脂、干姜、粳米组成。其中赤石脂重用至1斤，配1两干姜，可见其下利脓血为虚寒性。黄树曾在《金匮要略释义》中说：“此证主以桃花汤，足证属于虚寒而非实热。所解之脓血，色必暗而不鲜，其脉必细微。腹痛喜温及手按，且必无里急后重之证。” 陈念祖说：“此为利伤中气及于血气”。而黄元御说：“桃花汤粳米补土而渗湿，干姜温中而驱寒，石脂敛肠而固脱也”。 而对于赤石脂该品的药性，赵以德《金匮玉函经二注·卷十七》论述最为精要：“赤石脂在血理血，在水理水，在脱则固，在涩则行，所以知其行泣也”，可见该品行涩皆俱。然若是热毒为患，下利便脓血不可轻用。总宜遵《医宗金鉴》之要旨：“初病下痢便脓血者，大承气汤或芍药汤下之；热盛者，白头翁汤清之；若日久滑脱，则当以桃花汤养肠固脱可也。” 2013年6月13日三诊: 服上方5剂后，大便即成形，上药服完后，其后病情一直稳定。近10天未服药，又开始出现大便偏溏。舌质红，苔黄腻，脉细濡。 仙鹤草30g，桔梗10g，陈皮10g，防风10g，白术10g，白芍10g，槐花10g，侧柏叶10g，白头翁10g，枳实10g，茯苓10g，当归10g，炙甘草10g。×14剂 辨治思路详解：停药过早，余邪未能祛尽，病有来复之势，苔黄腻，仍需清热祛湿，故仍守前法而不用赤石脂。 2013年6月27日四诊：服上剂，病情很快控制，药未尽剂，大便已成形，排便次数正常，腹无不适，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。 党参10g，白术10g，茯苓20g，陈皮10g，仙鹤草20g，桔梗10g。×10剂。 辨治思路详解：病势渐去，湿热已尽，转手健脾，仍以仙、桔为主药，配以党参、白术、茯苓、陈皮健脾理气以复脾之健运。 2013年9月5日：带人求诊，言服完上方后，病情一直稳定，2月余大便正常，亦无明显不适。 关注“开心道少斋”，共同学中医 作者简介： |
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