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【相关链接】 上海市第一妇婴保健院刘江勤：新生儿血气分析（一）常用指标及临床意义 上海市第一妇婴保健院刘江勤：新生儿血气分析（二）判断异常，分析病因 检 查 体格检查 评估有无败血症的症状（如低血压或灌注不足），检查两侧呼吸音，不对称表明可能有气胸（pneumothorax）或者一侧肺不张/肺实变。观察胸壁的运动，比较胸部和胃部呼吸音，判断气管插管位置是否正确，听诊心脏杂音和触诊心脏搏动。 实验室检查 ◆反复做血气测定，特别是当结果出乎意料之外时，或者需要根据血气分析来制定临床方案时，应该送动脉血测定。 ◆血常规有助于判断是否有败血症存在，特别是白细胞的杆状核/分叶核比值。 ◆血清钾水平，严重的代谢性碱中毒能导致低血钾。 影像或其他检查 ◆肺功能，许多呼吸机能测定肺顺应性和气道阻力，并提供潮气量（tidal volume）设定，如果潮气量低，意味着压力不够或有管道堵塞。机械通气患儿肺功能的改变可在血气分析中反映出来。 ◆胸透或胸片：当血气异常时，应做胸片检查，除非原因明确。后前位胸片能显示插管位置，判断气漏（如气胸），检查心脏大小和肺血管纹理，并且能帮助判断是否有通气过度或不足。首次拍胸片时应加拍侧位片。紧急情况下胸壁透照试验有助于判断气胸的存在。 ◆腹部X线检查：当病人有严重代谢性酸中毒怀疑坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）时应做腹部正位片和侧位片。 ◆头部超声检查，帮助判断是否存在脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）及程度； ◆心脏超声，检查有无动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）或其他心脏异常。 治 疗 证实血气结果，寻找病因，并针对病因给予合适的治疗。首先检查婴儿，如病情没有变化，重做血气证实结果；如果病情有变化，血气结果可能是准确的，也应该重新做血气，并开始进一步评估婴儿。 代谢性酸中毒 一般治疗：当BE超过－5~—10或pH＜7.25时，考虑给予碱性液体治疗。酸中毒较轻时，通常只需要输注单剂碱性液，并重做血气分析；如果酸中毒较严重，需要先给予单剂量的碱性液，然后维持纠酸治疗，维持治疗常在8~12小时内纠正酸中毒。 临床上常使用碳酸氢钠（sodium bicarbonate），当患儿血清钠和PCO2不太高时使用。5%NaHCO3用无菌注射用水或5%GS稀释成1:1或稀释成等渗（1.4% NaHCO3），单剂在20~30分钟内给予，静脉推注1ml/min。碳酸氢钠用量的计算公式为：5%NaCHO3 ml数＝BE值×Kg×0.5，或NaCHO3 mmol数＝（24－实测HCO3-）×Kg×0.6。先给半量，然后复查血气分析，根据变化考虑余量的给予。 代谢性碱中毒 盐水反应性碱中毒除预防和治疗原发病外，可用生理盐水治疗；盐水抵抗性碱中毒给予醛固酮拮抗剂或碳酸酐酶抑制剂治疗，并补钾。如过多的碱输入时调整或停止碱液输注；利尿剂治疗有时可见轻度碱中毒，一般不需要治疗；Bartter’s syndrome可用消炎痛治疗并补钾；糖皮质激素可抑制性原发性醛固酮增多症，可采用皮质激素治疗。 其他病因的治疗 ◆气胸：根据病情、程度给予胸腔穿刺引流。 ◆痰堵：如果两侧呼吸音减低并有三凹征，可能是发生痰堵，婴儿应给予吸引，如果症状缓解，重做血气，如果患儿极度窘迫，应更换气管插管。 ◆过度通气：如果血气显示过度通气，应调整通气参数，下调吸气峰压（PIP）、呼吸频率或潮气量。 ◆烦躁：烦躁的婴儿SPO2会下降，需要镇静或改变通气设置，并实时调整。观察人机对抗是否减少，可使用鲁米那、安定、水合氯醛或吗啡等。烦躁也可以是低氧血症的症状，在给镇静药前应做血气分析，如有低氧血症，可提高氧浓度。 ◆气管插管位置问题：如果气管插管进入右主支气管，听诊时将只听到右侧呼吸音。如果脱管或堵管，则可能没有呼吸音或呼吸音减低，这种病人需要重新置管，在管上做好标记有助于判断气管插管是否脱出或推进。 ◆呼吸机工作故障：应通知工程管理部门及时修理或更换。 ◆进行性呼吸衰竭：治疗原发病，根据病情调整通气参数。 ◆呼吸支持不足：如果胸壁没有运动，可以是PIP太低，需要调整参数，同时检查潮气量，如果偏低表明通气流量不够。 ◆肺不张：拍背和体位引流，以及提高PIP或PEEP，在生后2~3天内的早产儿不宜拍背和体位引流。 ◆肺水肿：利尿和机械通气，限制过多液体摄入，PPHN的治疗参见相关章节。 （完） |
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