前庭性偏头痛及其研究进展

前庭性偏头痛（VM）是临床上反复发作性眩晕的常见病因，越来越受到广大临床医生的关注。国际头痛学会（International Headache Society）2013年出版的国际头痛疾病分类第三版试行版（ICHD-Ⅲβ）也在其附录中新纳入了VM及诊断标准，这对于提高VM的临床诊疗具有重要的意义。由于VM临床表现的多样性，在临床实践中对VM的认识及诊断仍然存在严重不足。为了更好地认识这一疾病，现从其概念演变、流行病学、临床特点、发病机制、诊断标准、治疗及预防等方面做一综述。

偏头痛和眩晕是临床上较常见的两种症状，约50%的偏头痛患者伴发眩晕或头晕不适。偏头痛与眩晕的共存并非巧合，研究发现，偏头痛和眩晕共存率为3.2%，远高于普通人群中偶然伴发率（1.1%）。1917年Boenheim首次提出“前庭性偏头痛”这一术语，但未得到广泛认可。1984年Kyan等最先对偏头痛和眩晕的联系做了系统性的描述。1999年Dieterich再次提及这一术语，但仍未被重视。直到2001年Neuhauser 等提出了VM的诊断标准，才被认可和应用于临床。2012年国际Barany 学会和国际头痛学会的神经耳科学工作组对Neuhauser提出的诊断标准进行了修订并达成共识性文件，2013年国际头痛学会在ICHD-IIIβ的附录中新纳入了VM及其诊断标准（见表1）。然而，由于VM临床表现的多样性，对其诊断标准仍存有争议，有待于更多的临床研究进一步明确如眩晕的类型、持续时间和强度等，从而更新修订其诊断标准。

流行病学调查发现，对不同的诊断标准和研究人群，VM的患病率有所不同，总的来说，VM的患病率4.3%~29.3%，可能性VM 的患病率4%~5.7%。在ICHD-Ⅲβ的诊断标准出版之前，VM占耳鼻喉科门诊疾病的4.2%~29.3%，占眩晕门诊疾病的6%~25.1%，在头痛门诊中占9%~11.9%。在VM的诊断标准出版后，2016年的一项前瞻性以神经科门诊首诊患者为基础的多中心研究发现，VM占偏头痛病例的10.3%，可能性VM占2.5%。对社区内40~54岁妇女进行的一项研究发现，VM年发病率非常高，达5%。在一般人群中，VM终生患病率约为1%，年发病率为0.9%。因此，VM是继良性阵发性位置性眩晕之后，引起反复发作性眩晕的第二大常见原因。

VM以女性为主，其男女比例为1∶1.5-5，VM可于任何年龄发病，其平均发病年龄女性37.7岁，男性42.4岁。有报道称VM有家族聚集性趋势，以常染色体显性遗传的模式，因男性的外显率低故而其发病率低。

VM的临床特点具有多变性，在大多数VM患者中，其偏头痛发作早于前庭症状的出现，然而，仍有30%的VM不伴头痛发作，有研究发现四分之一甚至更少的VM患者伴有搏动性偏头痛发作，研究还显示，有先兆偏头痛患者更易伴发前庭症状。VM患者多伴有恶心、呕吐等自主神经紊乱的表现，部分患者可伴有耳聋、耳鸣、耳闷胀感症状，但其听力损害不会进一步加重。VM的眩晕持续时间不定，大约30%的病例为几分钟，30%为几小时，30%为数天，10%为数秒。VM的诱发因素与偏头痛相似，包括：睡眠不足或过度睡眠、压力、饥饿、某些食物（奶酪、红酒、阿斯巴甜或味精、谷氨酸、巧克力等）、环境因素、体力活动、感官的刺激（如明亮的灯光，不寻常的气味或声音）、月经、视觉刺激等。

VM的确切发病机制尚不清楚，多数研究认为，偏头痛是始发因素，进而引起前庭功能障碍。目前主要存在如下几种假说：①中枢感知信号整合异常假说：MRI研究发现前庭和痛觉通路信号存在交互，尤其是丘脑的信号。与健康对照组相比，出现前庭症状时VM患者的丘脑激活增加。最近1项研究显示，与对照组和其他偏头痛患者比较，VM患者枕、额脑区选择性的灰质体积增加。此外，VM患者左侧丘脑灰质体积增大，这与发作频率及病程无相关。功能MRI研究发现，反复眩晕发作时中枢适应不良，脑区激活和失活模式改变，尤其是参与整合视觉、前庭功能的脑区；②皮层扩布抑制假说：皮层扩布抑制引起前庭相关皮层区或脑干前庭核团的神经膜内外电位变化，进而引起前庭症状；③三叉神经血管假说：神经、血管及周围神经递质的浓度、种类发生变化，从而出现血管扩张、血浆蛋白外渗、神经末梢释放大量神经肽如CGRP、VIP等，而引起内耳循环异常，导致内耳功能障碍，诱发前庭症状出现。

VM的治疗尚缺乏大规模随机对照研究的资料，目前主要包括急性期治疗、预防性药物治疗和非药物治疗。VM的急性期治疗可应用曲坦类和前庭抑制剂药物。预防性药物治疗主要是应用预防偏头痛发作的药物，包括：①钙离子拮抗剂，如氟桂利嗪或维拉帕米，可以缓解血管痉挛，改善内耳血流，减少眩晕发作。②碳酸酐酶抑制剂，如乙酰唑胺，作用于细胞离子通道，预防眩晕发作。③抗癫痫药物如托吡酯、拉莫三嗪对VM有效。通常开始要小剂量给药，逐渐加量，每隔3个月评估效果。非药物治疗包括避免诱发因素，改善生活方式，规律睡眠及饮食，适当锻炼，保持良好心态，均对VM治疗有益。

总之，与偏头痛一样，VM严重影响着患者的生活质量，VM的精准诊断仍然是临床医生所面临的挑战，随着VM的研究日益深入，给其精准治疗带来希望。