  利用影像学手段客观评估老年衰弱 Itay Bentov  人为母所生，生命短暂却充满苦难，如花木一般迎春绽放而转瞬凋零，若白驹过隙，忽然而已，让人无法承受。（Job 14：1-2） 1 老龄人群和衰弱综合征 大部分围手术期并发症越来越多地发生于老年人群。1935年社会保障开始实施时，6%的美国人口年龄超过65岁。到2010年，这一比例已经增长到13%，预计到2040年，老年人群将接近美国人口的20%。2006年在美国进行的7300万例外科手术中，28%的患者年龄超过65岁。高龄往往伴随着许多不良后果，主要表现为步态速度和机动性下降，营养状况受损和认知障碍。这些变化共同构成了衰弱综合征。衰弱显著地影响老年人，使他们更容易发生疾病和伤残。衰弱的患病率大约为社区老年人的7-16%。衰弱被定义为由多个生理系统的累积退化导致的储备能力和抗压能力下降而引起的一种容易导致不良后果的生物学综合征。衰弱不同于残疾（如视力障碍）和合并症（如心力衰竭），是社区居住成年人死亡率的独立预测指标。此外，在各外科治疗领域，排除年龄及共病因素的影响，衰弱患者具有更高的发病率、死亡率和并发症发生风险。 2 衰弱综合征的评估工具 评估机体机能是评估衰弱的最常用方法。不同的评估方法因认知、残疾或合并症等其他因素而各不相同。这些衰弱评估工具结合了直接测量（步行速度、握力、时钟绘图）和病史采集结果（减肥、虚弱或疲劳的病史）。其他用来评估“衰弱程度”的，例如症状（视觉障碍），生活无法自理（需要别人帮助用餐）和根据严重程度进行疾病分类（高血压、偏头痛、青光眼），从会增加死亡率的病症（癌症、中风）到那些比残疾更不舒适的问题（灵敏度、视力问题）。然而，文献中并没有对衰弱有明确共识的定义。基于Delphi方法对于衰弱进行的定义并不能与已有的诊断路径和程序所需的操作性定义相吻合，与其他一些客观指标包括生物标志物如炎症C反应蛋白、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α，临床指标（血红蛋白、血清白蛋白）、激素（脱氢表雄酮硫酸盐、睾酮、胰岛素样生长因子1，维生素D），氧化损伤产物（糖基化终末产物，蛋白质羰基化合物，氧化低密度脂蛋白）、抗氧化剂（类胡萝卜素和α-生育酚）等方面也不相一致。 3 肌肉减少症和骨量减少 肌肉减少症定义为肌肉质量降低和肌肉功能受损。肌肉纤维的丧失开始于大约50岁，80岁左右的健康人会失去肌肉重量的30-50%。个体间肌肉减少比例的固有差异可以通过性别、遗传和生活方式来解释；然而，大部分的个体间的差异是无法解释的。多种衰弱的评估方法通过检测几个肌少症与衰弱之间的共有特征来评估肌肉减少症，如体重减轻、虚弱、疲劳。和衰弱一样，肌肉减少症的存在也被认为与多种病理状态下的不良预后有关。年龄相关性骨量减少（相对骨质疏松症较轻的骨量减少）被认为在绝经后的女性人群中最为常见；然而，年龄较大的男性（以及那些使用糖皮质激素或雄激素剥夺治疗前列腺癌的患者）也具有很高的骨量减少的发生风险。骨量减少同样与衰弱相关。衰弱相比肌肉减少和骨量减少来说，包含更多的病理病症，所以用来检测肌肉减少和骨量减少的客观方法可能可以作为评估衰弱的潜在指标。 4 衰弱的影像学评估 评估肌肉减少症的金标准是横断面成像；最好的方法是使用双能X线吸收法（DEXA）成像，这适合非卧床患者医疗站，但不适合在操作室或重症监护病房的急诊医师。然而麻醉科医师经常使用的影像学方法可以用来评估肌肉减少症和骨量减少：计算机断层扫描，以及一个低成本、低风险、便于携带且在麻醉操作中无处不在的手段——超声。 5 CT评估肌肉减少症和骨量减少 肌肉减少症最常见的区域是腰腹部的肌肉，评估总的肌肉体积和密度，或专门针对腰大肌进行评估，也可以检测大腿肌肉和骶棘肌。检测骨量减少，最常见的方法是通过平均HU来计算评估腰椎骨皮质骨的一小块区域。图像分析过程通常包括用矢状参照物识别椎体，然后用轴向测量骨密度。 6 对肌肉减少症和骨量减少的超声评价 虽然多种肌肉和肌肉群可被评估，但最常见的部位是股部。然而，股部的评估有许多变化：在股部前侧的中点，与股骨外侧髁和大转子连线中点距离的中点处，计算股前侧和股后侧肌肉厚度之比。有些人检测特定的肌肉（股直肌、股中间肌），而不是检测一个解剖单位的总肌厚度。肌肉回声强度与功能的相关性也被评估。从这些研究中，值得注意的是社区成年人与年龄相关的出现肌肉厚度下降，和肌肉损失和功能之间的关系。有些研究采用定量超声检测骨量减少。然而，所有这些研究都使用专门的定量超声，而不是使用一般的便携式超声。 7 我们能这么做吗？ 通过放射学方法进行的衰弱评估可以检测肌肉和骨量丢失，这些都与功能结果相关。外科ICU患者的股直肌横截面积检测与传统的虚弱评估方法在进行短期预测方面得到了相似的结果。在我们机构（I级创伤中心）的回顾性队列研究中，我们对入住ICU的65岁及以上的患者的腹盆腔CT片进行分析，通过检测L3椎体水平截面的肌肉面积和骨密度来评估肌肉减少症或骨量减少，并与这些患者一年的全因死亡率（以及30天的全因死亡率，30天再入院，住院时间，住院费用，住院和出院处置）进行相关性分析。我们发现，在存活至出院的人群中，单独有肌肉减少症和骨量减少或两者均有的患者有较高的一年死亡率。校正后风险比为肌肉减少症和骨量减少-9.4（95%CI，1.2-75.4；P=0.03），肌肉减少症-10.3（95%CI，1.3-78.8；P=0.03），骨量减少-11.9（95%CI，1.3-107.4；P=0.03）。超过一半的老年创伤患者患有肌肉减少或骨量减少，或两者均有。每一因素都与较高的一年死亡率独立相关。鉴于腹盆部CT扫描在创伤中心的普遍使用，针对衰弱的影像学指标进行选择性筛查可以为早期识别不良预后高风险的老年创伤患者提供额外的工具，并可以提供潜在的有针对性的干预措施。这可能用于对那些无法参加功能测试的患者进行精确的衰弱评估，并避免对不完整的医疗记录或病史报告的依赖。 （沈玲 译；蒋政宇 校） 学术编辑：包 睿 许 涛 微信编辑：薄禄龙 王 芷 |
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