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本文原载于《中华解剖与临床杂志》2017年第3期 肩袖由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱组成，是维持肩关节的位置并参与完成肩关节运动的重要结构。肩袖损伤是中老年人群的一种常见疾病，其临床表现通常为肩关节活动受限和疼痛[1]，随着病程进展肌肉逐渐萎缩；也是慢性肩痛的主要原因，占肩关节疾患的17%～41%[2]。尸体解剖发现，50～60岁死亡人群中30%有肩袖损伤，70岁以上死亡人群有90%～100%[3]。在中青年人群中，优势手的过度使用和外伤是肩袖损伤的主要因素[4]。 肩袖损伤的原因至今尚未完全明了，Neer等(1972)通过尸体研究证实95%的肩袖撕裂与反复的肩峰下撞击导致肩袖慢性磨损有关并提出撞击理论。Bigliani等(1986)指出肩峰形态对肩袖损伤的意义，并将肩峰按照形态不同分为三型，进一步支持了Neer学说。临床研究发现，肩袖最易损伤的结构是冈上肌。肩胛上、下动脉的分支和旋肱前动脉的分支在距离冈上肌止点1 cm处有明显的乏血管区，因此，衍生出血供学说和退变学说用以解释肩袖损伤。随着影像学检查的发展，发现单纯的肩峰形态异常并不能完美解释肩袖损伤成因。研究发现，肩峰下间隙才是影响肩袖的主要因素[5,6]，肩袖间隙撕裂、肱骨头的囊性变、肩胛盂的倾斜角和扭转角异常等解剖因素均与肩袖损伤有着密切关系[7,8,9,10]。从临床实际工作来看，了解肩袖损伤的相关解剖学因素，对患者的治疗和康复有重要的指导价值。 为此，笔者以'肩袖损伤''冈上肌''肩峰下间隙''肩胛盂'等为中文关键词在万方数据库，并以'rotator cuff injury''supraspinatus''sub-acromial space''scapular glenoid'等为关键词在PubMed数据库，检索2014年12月以前的医学证据充足、研究方法可靠以及临床认可度高的文献，旨在阐述肩袖损伤的解剖学研究进展，为肩袖损伤的临床预防、治疗和康复提供一定的理论基础。 1 冈上肌 在肩袖损伤中，冈上肌肌腱是最易损伤的部分[11]。Morrison和Bigliani[12]报道冈上肌肌腱撕裂占肩袖损伤85%以上。退变学说认为，当肩关节外展上举时，冈上肌肌腱容易受到喙肩韧带和肩峰的撞击摩擦，出现无菌性炎症，使肌腱强度降低、脆性增强，进而导致冈上肌肌腱损伤甚至断裂[13]。 朱鸣镝等[14]发现，冈上肌肌腱在危险区(离冈上肌止点1 cm处)厚度最薄、横截面积最小，当肩关节外展时此区所受到的应力将远大于其他部位；同时，还发现肩关节外展大于60°后，危险区将完全进入肩峰与喙肩韧带交界处下方。邹月芬等[15]研究证实，在肩关节外展60°～120°时，肩峰和肱骨头之间距离最短，且肩袖从肩峰下间隙正中穿过。这些研究均说明了冈上肌肌腱的危险区是个相对薄弱的部位，在肩关节外展60°～120°之间易受到挤压导致损伤，这或许解释了肩袖损伤患者在肩关节外展60°～120°时最易出现疼痛。刘坤祥等[16]研究发现，冈上肌的肌纤维中Ⅰ型肌纤维达59%。然而Ⅰ型肌纤维的爆发力较低，适合耐力运动，因此，当肩关节长时间大强度运动时易出现肩袖损伤[17]。 2 肩峰和肩峰下间隙 Neer等(1972)认为肩峰形状和倾斜度不同是导致肩袖撕裂的重要原因之一。Bigliani等(1986)将肩峰按解剖类型分为Ⅰ型(扁平型，占17%)、Ⅱ型(弯曲型，占43%)、Ⅲ型(钩型，占40%)三型，其中Ⅲ型肩峰在完全型肩袖损伤标本中占73%，而Ⅰ型和Ⅱ型分别占24%和3%。Toivonen等[18]也发现Ⅲ型肩峰者有89%存在肩袖损伤，进一步证实了Neer的学说。该学说也得到了临床治疗的支持，临床采用肩袖修补的同时行肩峰成形术治疗肩袖损伤，取得了较好的效果。 肩峰骨刺在X线片上可被误诊为Ⅲ型肩峰，肩峰上的钩突则由退变导致。但是，肩袖损伤和肩峰骨性结构异常并无必然关系。研究表明，肩峰下撞击症患者中Ⅲ型肩峰的发生率要低于正常人群[19]，肩峰骨性撞击并不是肩袖损伤的主要原因[20]。Moses等[21]认为肩峰向下的倾斜角度与肩袖损伤无关。肩袖损伤与肩峰骨性结构和相关性较低，而与年龄具有较高的相关性[22]。这些研究结果提示，肩袖损伤可能不仅仅是因为肩峰形态的异常，可能还有着更多的解剖学因素；因此，肩峰形态与肩袖损伤的相关性还需要进一步研究。 肩峰下间隙为肩峰和肱骨头之间的空间，其与肩袖损伤的关系也引起了学者的重视。Golding(1962)对肩关节前后位的X线平片进行了测量，首次描述了肩袖损伤后出现肱骨头上移和肩峰下间隙变小的现象，并指出正常肩峰下间隙为7～13 mm。Weiner(1970)研究显示，肩峰下间隙的正常值为7～14 mm，并认为当肩峰下间隙<5 mm提示肩袖损伤。Flatow等[23]研究显示，肩峰-肱骨头间距的正常值为10 ～15 mm，且指出<10 mm提示冈上肌出口狭窄，<5 mm提示肩袖广泛撕裂。肩袖撕裂的大小与肩峰至肱骨头之间的间隙大小存在重要的关系，肩袖损伤后导致肱骨头上移使得肩峰下间隙减小[23]。这些研究结果目前被广泛认可，因此，临床使用冈上肌出口位摄影法，测量肩峰-肱骨头间距判断有无肩袖损伤[24]。 随着MRI的广泛应用，学者对肩峰下间隙的动态变化有了进一步的研究。研究发现，当肩关节内旋合并90°外展时肩峰下间隙最小[25]。尸体解剖显示，肩关节在外展60°～120°时冈上肌肌腱与肩峰最贴近[14,26]。应用MRI测量不同体位下的肩峰下间隙证实了肩关节外展60°～120°时肩袖肌腱通过肩峰下间隙正中[15]。这些研究结果说明，肩峰下间隙变窄导致冈上肌肌腱在肩关节外展时易受卡压，进而磨损、断裂，也验证了肩袖损伤的临床体征。 3 肩峰下滑囊 肩峰下滑囊位于三角肌、肩峰及喙肩韧带下方，底为冈上肌肌腱与肩关节囊上部的融合部。当肩关节外展内旋时，肩峰下滑囊在生理状态下为肩部提供一个滑动机制，帮助动作顺利完成[27]。当肩峰下滑囊出现炎症或退变，则丧失了滑动机制，导致肩峰下压力增加，使得肩关节动作不能顺利完成，出现肩袖损伤的临床表现[28]。临床医师通常认为，肩袖撕裂是肩峰下滑囊炎的一个重要原因；但是，原发的肩峰下滑囊炎也会引起肩袖肌腱的变性和撕裂[29]。肩峰下滑囊炎消除后，肩峰下空间的压力以及肩峰对肩袖的接触明显减少[30]；因此，肩峰下滑囊才是肩袖损伤患者出现疼痛的主要原因[31]。这些研究结果给肩袖损伤患者的康复治疗提供了一定的帮助。 4 肱骨大结节 肱骨大结节的囊性变是肩袖损伤的特征性病变。Cotton等最早于1964年报道了肱骨大结节囊性变，并指出当囊性变位于肩袖止点时提示存在肩袖损伤。Wohlwend等[32]研究结果显示，肱骨大结节异常者中75%的患有肩袖损伤，而无异常者仅4%的患有肩袖损伤。Pearsall等[8]研究结果也显示肱骨大结节的软骨下囊性变与肩袖撕裂有关。Fritz等[33]也发现肱骨大结节囊性变与肩袖损伤密切相关。葛宇曦等[34,35]通过MRI与X线平片检查也证实了上述结果。上述研究结果表明，肱骨大结节囊性变和肩袖撕裂之间存在密切联系；但是，两者之间的因果关系尚未阐明，还需要进一步的研究。 5 肩袖间隙 肩袖间隙是冈上肌肌腱前缘和肩胛下肌肌腱上缘的间隙，由喙肱韧带、盂肱上韧带和肩关节前方关节囊共同组成。肩袖间隙其实是肩袖的组成部分，也是肩袖最薄弱的部分，可以限制肱骨头下移和肩关节外旋，有助于肩关节稳定[36]。当肩关节过度内旋时，肩袖间隙易损伤撕裂；而在肩袖间隙撕裂后，冈上肌和肩胛下肌在肩关节外展时的合力减弱，盂肱关节松弛，使得肩峰下间隙增大，延长了冈上肌在肩关节外展时的力臂。因此，肩关节在外展起始时冈上肌肌腱的力臂变化最大[37]，肩袖间隙的撕裂意味着冈上肌肌腱损伤的风险。然而，肩袖间隙损伤后肩峰下间隙的变化，以及其对冈上肌肌腱的生物力学影响缺乏足够的证据，还需要进一步研究来加以证实。 6 肩胛骨的倾斜角和旋转角 肩胛骨与肩袖损伤的关系主要集中在肩胛盂的倾斜角和扭转角与肩袖损伤的关系[9,10]。肩胛盂斜倾角是表明肩胛盂在肩胛骨冠状面上向上或向下的斜倾关系，该角度的大小对肩袖损伤等疾病的病因解释有重要意义[38,39]。但是，学者对肩胛盂倾斜角与肩袖损伤的关系存在较大争议，甚至结果完全相反。Hughes等[9]研究结果显示，有肩袖损伤侧肩胛盂倾斜角平均比正常侧大7.6°；并认为肩胛盂较大的向上倾斜角会引起肱骨头向上偏移，使得肩峰下间隙减小，肩袖肌腱更易受到挤压而出现损伤。Tétreault等[40]研究发现，肩袖损伤患者肩胛盂倾斜角平均比正常对照组大10°。研究证实，肩胛盂倾斜角增大会导致肱骨头上移[10,41,42]。Konrad等[43]通过截骨矫形，将肩胛盂倾斜角改为向下，结果肱骨头不再与肩峰下表面形成撞击，证实了肩胛盂倾斜角增大与肩袖损伤相关。周建波等[44]认为，如果肩胛盂存在一个较大的向上倾斜角，在肩关节外展时产生一个持续向上的矢量，使冈上肌肌腱在喙肩弓部承受较大的持续张力，可引起冈上肌腱损伤断裂。但是，Kandemir等[38]通过尸体测量发现，肩袖损伤标本与肩袖正常标本比较，肩胛盂倾斜角差异无统计学意义。目前，对于肩胛盂倾斜角与肩袖损伤的因果关系仍存在争论。 肩胛盂扭转角为肩胛盂前后径线的垂直平分线与肩胛骨轴线的夹角。Churchill等[45]发现肩胛盂扭转角为－1.23°±3.5°。肩胛盂向后的扭转角增大与肩袖损伤密切相关。Tétreault等[40]通过MRI检查发现，肩袖前方撕裂者肩胛盂扭转角为－5°±4°，肩袖后方撕裂者肩胛盂扭转角为3°±3°，而肩袖正常的对照组肩胛盂扭转角为－1°±5°；因此，他们认为肩胛盂向后的扭转角越大预示前部肩袖易损伤，而向前的扭转角越大预示后部肩袖易损伤。Tokgoz等[39]发现肩袖撕裂病例的肩胛盂向后扭转角较对照组大，推测肩胛盂向后扭转角增大时，在其边缘对肩袖产生的剪切应力可能是肩袖磨损、撕裂的直接因素。但是，Kandemir等[38]通过尸体解剖研究发现，肩胛盂扭转角在肩袖损伤与肩袖正常的标本之间并没有显著的差异。 7 肱骨头 由于肱骨头是肩峰下间隙的底部，肱骨头解剖形态的异常也会影响肩峰下间隙的空间，但是对于肱骨头骨性结构与肩袖损伤相关性研究要比肩胛盂少得多。Tokgoz等[39]认为，肱骨头扭转角个体差异较大，与肩袖损伤没有相关性。肱骨头倾斜角与肩袖损伤关系的研究尚未见报道。 综上所述，肩袖损伤的解剖学因素是多方面的：冈上肌肌腱的乏血管区及其肌纤维组成的特点，是其易发生损伤的基础；在长期肩关节的活动中，肩峰的形态异常，特别是钩形的肩峰、肩峰骨棘的形成、肩峰骨骺不愈合，均能导致肩峰下间隙减小，使得冈上肌肌腱在肩关节外展60°～120°时受到过度的挤压、摩擦，从而发生炎症、变性，是导致肩袖损伤的主要原因；肱骨头大结节的囊性变和肩峰下滑囊炎加剧了这一变化，并与肩袖损伤形成恶性循环。临床医师在肩袖损伤的治疗和康复中需要注意这些因素，综合考虑，选择合理的方案。 “参考文献略” |
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