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【讲者简介】 马新童，男，甲寅年生于新疆和田，中医全科副主任医师，毕业于甘肃中医学院，马新童中医工作室创始人。现任世界中联青年中医培养工作委员会第一届理事会副会长、中医协会皮科分会理事、深圳颐仁中医基金会高级顾问及北京彭城堂中医馆特聘专家。目前特邀在博爱堂、葆德堂、及孔医堂限号出诊。 玄武演绎 · 下篇 国医学馆的各位老师、同仁，大家晚上好！非常欢迎各位如期来参加咱们直播间的玄武演绎（下）。 今天玄武演绎的（下），我们主要讲六个方子：桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、芍药甘草附子汤、桂枝附子汤、白术附子汤和甘草附子汤。 北方玄武之七宿是斗、牛、女、虚、危、室、壁。在《辅行诀五脏用药法要》中讲，“玄武者，温渗之方，以附子为主。”因此，我们的玄武演绎（下）就以附子作为主要的药来讲解这六个方剂。 第一步我们把桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤以及芍药甘草附子汤进行比较。 我们看一下，这三个方子当中，桂枝加附子汤：桂枝三两，芍药三两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚，附子一枚（炮，去皮）。在宋本中炙甘草是三两。我们看条文：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服，将息如桂枝汤法。” 那桂枝去芍药加附子汤呢？它是桂枝三两，没有芍药，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚，附子一枚（炮，去皮）。“太阳病，下之后，其人恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服，将息如桂枝汤法。” 芍药甘草附子汤呢？芍药与炙甘草都是三两，附子一枚（炮，去皮）。“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。” 我们对桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤以及芍药甘草附子汤进行了横向的比较。现在我们再对桂枝附子汤、白术附子汤以及甘草附子汤进行比较。 这三个方子当中，炙甘草都是二两。桂枝附子汤中桂枝是四两，生姜是三两，白术附子汤中（生姜）是一两半，还有的版本（生姜）也是三两。桂枝附子汤中的附子是两枚，宋本里面是三枚，大枣是十二枚。 “伤寒八九日，风湿相搏（抟（tuan）），不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，白术附子汤主之。” 那么甘草附子汤呢？炙甘草二两，桂枝四两，附子二枚（炮去皮），白术是二两。 “风湿相搏（抟（tuan）），骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出，短气， 小便不利，恶风，不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解；能食，汗出，复烦者，服五合；恐一升多者，服六七合为佳。” 我们看一下图解：我们把桂枝放在南方，把芍药放在了东方，把生姜放在西方，大枣放在中央，甘草和附子放在北方。 这就是一个桂枝加附子汤的完整的法式图。我们从《神农本草经》当中，把其中最主要的、相关的六味药摘录出来，供大家研究。 附子，味辛温，生山谷，主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿，痿躄拘挛，膝痛，不能行步。 牡桂，味辛温，主上气咳逆结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。生山谷。 干姜，味辛温，主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。生川谷。 芍药，味苦平。生川谷。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。 甘草，味甘平。生川谷。治五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒。久服轻身延年。 术，一名山蓟，味苦温。生山谷。主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服，轻身延年，不饥。” 为了让大家很好的记忆，我把这几个方子进行了总结，暂且叫做“歌括”吧，主要是对《长沙方歌括》进行了调整和重新加工，供大家欣赏和学习： 桂枝加附子汤 桂枝加附一枚安，汗因过发漏漫漫， 尚有恶风尿又难，肢急常愁伸屈难。 桂枝去芍药加附子汤 桂枝去芍义何居，胸满心悸膻中虚， 脉微恶寒促无力，更加附子一枚举。 芍药甘草附子汤 芍甘附子胜灵丹，芍甘平行三两看， 汗后恶寒虚附一，经方秘旨谁能攒。 桂枝附子汤 桂枝附子附枚三，四桂同投是指南， 三姜二甘枣十二，痛难转侧此方探。 白术附子汤 白术附子大便坚，脉涩虚浮湿盛风， 桂枝附子须去桂，加术四两有神功。 甘草附子汤 甘草附子术二平，桂枝四两亦分明， 方中主药推甘草，风湿同驱宜缓行。 我们来看一看桂枝加附子汤原文：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”
我们来看具体的病案——桂枝加附子汤治疗汗证的一个病案。
患者男，17岁，主诉是手掌出汗如水淋15年。既往史：胃十二指肠溃疡病史2年。刻下症：手掌出汗、潮湿，无法写字，伸出手来一会儿就会滴水。二便正常，食欲不振，睡眠可，余无异常。我们用桂枝加附子汤。
桂枝去芍药加附子汤，（条文）“太阳病，下之后，其人恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”这是桂林古本里面这么写的。
我们看看具体的病例：
患者杨某，女，47岁，就诊时间：立冬后七天。刻下症：面色偏黑，心慌，心前区疼痛，阴天、雾霾天加重，左半身无力，有麻木感，左半边脸发麻，眼结膜出血，恶寒，无汗，双下肢浮肿，疲乏无力，月经后期，末次月经11月9号，月经量少，口唇干燥，舌脉：舌红苔薄，舌面水滑。中医诊断：胸痹、心悸、阳蹻病、虚劳。西医诊断：心肌桥。 这位女性，复诊时心前区疼痛、心慌好转，精神好转，疲乏无力，头晕，记忆力差，颈部腰背疼痛。我们用了十四味建中汤来善后；十四味建中汤是宋朝《太平惠民合剂局方》里面的一个方子。
我们再看一看用桂枝附子汤来治疗胸痹和痹症的案例，还是这个病人。
第三诊：服药两天后右眼出血，后出现左眼角皮疹，头晕较前加重，腰部疼痛难忍，今晨起左脸麻，双手麻，心慌，周身关节疼痛。中医诊断：胸痹、痹症；西医诊断：腰椎髓核粉碎术后。用桂枝附子汤。 那么，桂枝附子汤和桂枝去芍药加附子汤的区别在哪里呢？一，桂枝的量变成了四两，同时附子变成了两枚或者三枚。就这么两味药剂量的增加，它的范围就会扩大。大家看到了吧？那么，同样一个病人，我用了桂枝去芍药加附子汤，后面又变成了十四味建中汤进行调理，倒过头来，再用桂枝附子汤进行调整。随着她的证的变化，我们的药方发生变化。 我们看看芍药甘草附子汤原文：“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”
临床病例：
段某，男，31岁，8月16号来的。刻下症：左侧大腿内侧疼痛，呈阵发性掣痛、酸痛，走路跛行，双腿感觉无差异，无麻木感，口唇发乌。舌脉：舌体震颤，舌大质紫，舌下脉络迂曲，舌苔白腻。两尺脉沉。这是他的西医检查：左下肢股静脉、胫后静脉近心段及肌间静脉血流瘀滞缓慢；腰椎轻度退行性改变，L3/4-L5/S1间盘膨出。 我们用芍药甘草附子汤三剂后，用了麻黄附子细辛汤合三痹汤。其实大家好好看一下这个方子：药方当中加了十克麻黄，加了附子三十克，芍药增加到30g，炙甘草变到30g。这就相当于这方子合了芍药甘草附子汤，加了麻黄以后这方子又暗含了麻黄附子细辛汤。 再来是二诊：
患者诉服药后头痛，恶心，欲吐，腿酸困，挤压痛点才疼，着急后加重。（他们）前面说的头痛，恶心，欲吐，我们刚开始觉得（是不是）煎煮方法不对，后来打听以后是饮食上出现了问题，和药物其实没有关系的。这个病人是巴盟的一个病人。 我们再看桂枝附子汤和白术附子汤原文指征：
伤寒八九日，风湿相搏（抟（tuan）），不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，白术附子汤主之。 在痉湿暍病脉证并治第二篇：伤寒八九日，风湿相搏（抟（tuan）），身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。 大家看看，在太阳病篇和痉湿暍病脉证篇中是一样的；一个叫去桂加白术汤，还一个叫白术附子汤，那么药物是一样的，药物比例是有一点区别的。下面我们把宋本的痉湿暍病脉证并治第二和桂林古本做了一个对比，大家可以看一下。
我们现在讲一个白术附子汤的一个病例：
这个病人今天上午前来看病，这是第四诊了：她说胃部顶胀不消化，大便干，需用药物辅助，不服药几天不解大便，心慌，眠差，颈部、肩部疼痛，右侧肩关节为重，（痛不可转侧），睡眠打鼾严重，脚心热，手麻，小便色黄红，舌脉：脉浮虚大，左关脉涩。既往有胆结石病史，因此左关脉出现涩滞。我们常常认为这是个结石脉。中医诊断：痹症、肩凝证、便秘、心悸、不寐、胃痞。这个病人刚来的时候正在难受，我们用取象的方法扎了两针，这是我们的一个针法。用大鱼际、两侧肩井，扎她手的时候她的肩膀的疼痛一下子就减轻了。
因为（对）这个病人（来说）大便是最痛苦的一件事情，对吧？她说她要治打鼾、打呼噜，其实呢，她最关键的问题是便秘，我认为这才是她真正的主症呢。所以说，我用了白术附子汤，大家请看一下。 我们再继续看一下甘草附子汤的原文指征：“风湿相博（抟（tuan）），骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出，短气，小便不利，恶风，不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”
甘草附子汤大家看一下，炙甘草是二两，附子二枚（炮去皮），白术二两，桂枝四两。 大家想，甘草附子汤只有这四味药，如果说我们的药物比例、剂量不按这个来进行，（那么我们）恣意去改，它能叫甘草附子汤吗？它能出很好的效果吗？这个就很难说啦。 我们看看甘草附子汤治疗痹症的一个案例：
郝某，女，46岁，大雪前二天（2016-12-5）来的。（二诊）关节疼好转，右肘关节屈伸不利，7、8月份时自觉右肘部有凉风，右手掌指关节、腕关节变形，关节疼痛难忍，晨僵，肩部疼痛，双膝关节肿胀，汗出，怕冷，怕风，皮肤发粘，大便粘（湿）。 我们中医诊断：1、痹症2、癥瘕积聚。西医诊断：1、类风湿性关节炎2、子宫肌瘤3、肝血管瘤。我们用的甘草附子汤，我们按一两等于十五克来计算。这是MRI：右侧肘关节滑膜增厚并骨侵蚀，周围软组织水肿，右侧肘关节前侧及内侧多发结节，考虑肿大的淋巴结。2016-9-18 CT：右侧肘关节骨关节炎改变，肘关节积液，滑膜增生；右侧尺骨冠突旁游离骨块影。 我们看一下她的结果：
三诊的时候（2016-12-12），服药后疼痛好转，大便粘、有时不成形。右侧肘关节疼痛好转，但仍不能屈伸。我们仍然用甘草附子汤进行加味。我们加了鸡血藤、威灵仙和秦艽。 那么第四诊（2016-12-19），关节疼痛明显好转，近几天感冒，鼻塞，咳嗽、白痰，周身发热，汗出，现在心慌胸闷，疲劳乏力。
中医诊断：1、心悸2、感冒3、痹症；西医诊断：1、类风湿性关节炎2、子宫肌瘤3、肝血管瘤。我们用桂枝去芍药加附子汤进行治疗。（桂枝去芍义何居，胸满心悸膻中虚，脉微恶寒促无力，更加附子一枚举）。我们这里的一两按十克进行计算。 我们现在用古方的时候，特别是经方的时候，我们经常光说它的理，而对药物的相对比例、剂量的关注度还是有待提高的。如果说这个方子非常好，而药物的相对比例以及绝对重量不够，那么会影响到整个方子发挥作用。实践证明：张仲景他原方原量的效果远远高于你进行了其他加减的剂量。
道者，一源四质，就是象、数、理、气：我们讲“先天讲对待，对待者数也；后天讲流行，流行者气也；存在都有理，主宰者理也；万事万物皆有象，显藏者象也。”
象、数、理、气；我们从四个角度都要把它能够说清楚、或者看清楚，我们才能够把中医很好的传承下来。我们一贯主张“天人地合参，神气形同调，病脉证并治”。天人地合参，是道的层面；神气形同调，是法的层面；病脉证并治，是术的层面。我们把道、法、术一以贯之，这才是我们的中医；中医既是道，也是法，也是术。 感谢大家在百忙之中抽出时间来听我讲解，感谢大家！ 整理 | 黄静、孔令新 校对 | 李彦超 编辑 | 黄薰莹 审核 | 关瑞花 |
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