猪苓散--健脾利水

猪苓散 (方组、临证参考用量}猪苓 茯苓 白术各9g 上3味，共研细末为散，米饮调服3g，每日3次或水煎服． (功效)健脾利水 (主治]呕吐后思水饮，小便短少，舌苔白腻，或苔薄少津， 脉象虚缓。

(临证加减)

1。呕而膈上寒者加干姜、法半夏，以降逆止呕。

2．黄疸病本方合茵陈五苓散或栀子柏皮汤，以清利湿热。

3．狐惑病本方合甘草泻心汤或苦参汤，以清化湿热，安中 解毒。

4。渴而心下悸，小便不利者加桂枝、车前子，以温阳利水。

5．猪苓散的主证辨析：程氏尤氏以本方为善后之剂，先呕 却渴而饮水时与之，恐其所饮复停也，魏氏读经文为两截，急与 之以上为一截，即先呕却渴之证，猪苓散则治先渴却呕，魏说非 也，何者，经文但云思水者猪苓散主之，文气正接上文后思水者 句，不得读为两截，此其一。且谓本方治渴则可，若治先渴却 呕，则经文当云水人则吐者，猪苓散主之矣，此其二。 《外台》 方后与水则哕云云，谓呕后胃弱而多饮，有此种种变证，言外之 意，示以本方助其吸收排泄，则知本方正是呕后渴饮时善后之 剂，此其三。先渴却呕水停心下之证，主小半夏加茯苓汤，痰饮 篇及《千金》有明文可证，非本方所主，此其四．念庭执本条为 详申第二条之文，故有此误。又案，肾炎、肾水肿等病，小便不 利，呕而渴者，为五苓散证。本方即五苓散去泽泻、桂枝，其证 亦呕而渴，粗工将认为肾炎，故经文辨云，病在膈上，所以明其 为胃病，非肾病也，胃在膈下，而云膈上者，古人疏于解剖部位 故也．[金匮要略今释．北京：人民卫生出版社，1957]

(原文] 呕吐而病在膈上，後思水者，解，急与之．思水者，猪苓散主之。(13) 猪苓散方： 猪苓 茯苓 白术各等分 上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。 (经义阐释) 本条论述饮邪内停呕吐的证治。“病在膈上”指饮停于胃，上逆于膈； “后思水者”指呕后口渴思水欲饮，此为饮去阳复，病情好转之兆，即如第2条“先呕却 渴者此为欲解”之意，故曰“解”。这时一方面可令其饮水自救，并嘱不可大量，致饮又 停，而应按《伤寒论》太阳病篇7l条所嘱“少少与饮之，令胃气和则愈”；另一方面因 为思水仅为病情开始好转，并非呕吐已将夙饮排尽，胃阳欲振的良机易逝，故应速与猪 苓散健脾利水。 “急与之”之意，注家大致有二种看法：多数认为是与水，猪苓散用在与水量多，致 饮又停之时，如五版高等医药院校教材《金匮要略》、高等中医院校教学参考丛书《金匮 要略》等；另一种认为是与善后之法，从一个“急”字来看，当以第二种看法为是，但 若果是此意，则原文“猪苓散主之”当直接续于“急与之”之后，根据这里原文的笔法， “急与之”所与之物，当非猪苓散，故注家多从与水立论。综观本书与本条有关的条文， 可知仲景非常重视利用口渴一症对呕吐进行辨证。如痰饮病篇28条：“呕家本渴，渴者为 欲解，今反不渴，心下有支饮故也”、41条：“先渴后呕，为水停心下”、本篇2条：“先呕 却渴者，此为欲解。先渴却呕者，为水停心下”、“呕家本渴，今反不渴者，以心下有支 饮故也”、18条“吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之”等，据此可归纳为，若呕而不渴、 或呕而即渴、或呕先作渴者，仲景认为此呕此渴由饮停所致。若呕吐经一定病程后方有 口渴者，主呕将欲解。即“呕吐……后思水者，解”及本章第2条“先呕却渴者，此为 欲解”。只是此时引起呕吐的原因，笔者窃以为不一定是由饮停所致。因饮阻气机，气不 化津，津不上承，可以伴随出现口渴，故呕后作渴很难作为判断这种病人向愈的依据。同 时即便饮邪通过呕吐得以排除，但能否只须少量饮水以润胃燥，即能获得痊愈?饮邪是 脾失转输所产生的内生之邪，故对饮病的治疗，不但要使旧饮能去，更要使新饮不生，所 以《金匮》痰饮病篇17条有“微饮”用苓桂术甘汤、肾气丸治之者。故饮停致呕者即使 已欲解，亦应积极治之。据此推测，本条文意亦似有此二属：“呕吐……后思水者，解，急 与之”为一层，此时因“胃中干……，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”(《伤 寒论》太阳病篇7l条)。“思水者，猪苓散主之”为又一层，由猪苓散方药组成看来，其 所主治之呕吐当是由饮停于胃所致，此时之“思水”亦当是饮停所致，不可视作病将欲 解之兆。 (方药评析} 方中二苓淡渗利水，白术健脾运湿，使中阳复运，气化水行。 (文献选录工 魏念庭：呕吐而病在膈上，后思水者，欲解之征也，即论中所言先呕 后渴，此为欲解之意也，急与之。呕吐后，伤津液，水入津液可复也。若未曾呕吐即思 水者，即论中所言先渴却呕之证也。是为水停心下，应治其支饮而渴方愈也。(《金匮要 略方论本义》) 尤怡：后思水者，知饮已去，故曰欲解，即先呕却渴者，此为欲解之意。夫饮邪已 去，津液暴渴，而思得水，设不得则津亡而气亦耗，故当急与。而呕吐之余，中气未复， 不能胜水，设过与之，则旧饮方去，新饮复生，故宜猪苓散以崇土而逐水也。(《金匮要 略心典》) 吴谦等：此详申上条之呕，以明其治也。呕吐病后，则伤膈上津液，若思水者，急 与饮之，不复呕吐者，是病去胃和自解也。思水者，与饮之而仍呕吐者，是病未除而有 水饮也。(《医宗金鉴．订正仲景全书金匮要略注》) 程门雪：猪苓散未呕先渴，渴欲饮水，防其作呕之治也。(《金匮篇解》) (临床应用] (1)刘氏等介绍用猪苓散加半枝莲治疗小儿单纯性消化不良，疗效 满意。 (2)刘×，男，26岁。忽然患腹痛如刀割，腹胀如鼓，大便不通，大渴，床头用 釜盛茶水，每饮一大杓，饮下不久即呕水，呕后再饮，寝室满地是水。据西医诊断是 “肠套叠”，须用大手术，病延至三日，医皆棘手，危在旦夕。余诊其脉沉紧而滑，首用 白术、茯苓、猪苓各五钱，水煎服一剂，呕渴皆除，大便即通。继用附子粳米汤，腹痛、 腹胀等症亦渐痊愈