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第四次晤谈:睡眠滴定(30-60分钟)
任务 总结及图示睡眠日记 评估治疗获益和依从性 决定是否允许向上滴定
这次晤谈的主要目标 1.回顾数据。 2.评估治疗效果及依从性。关于非依从性的问题，关注讨论该问题的晤谈。 3.调整患者睡眠计划。 ·如果有积极的临床获益(睡眠效率>90% )，向上滴定总睡眠机会。 ·如果没有或边缘获益(睡眠效率在85%和90%之间)。保持原计划并向患者提供合理的解释。 ·如果有负获益(睡眠效率<85% )，向下滴定总睡眠机会并向患者提供合理的解释。 4.继续确定患者对计划的承诺。
总结和图示睡眠日记
正如办公室的所有临床访谈，以回顾睡眠日记和图示每周平均值来开始。应该计算之前几周的平均值并加以比较。
评估治疗获益和依从性
这次晤谈主要的问题是，此时(如果说不是之前)患者是否开始显示临床反应的指征。这就是说，成人患者是否显示一个每周平均>90%的睡眠效率(或者老人显示睡眠效率>85% )，并且总睡眠时间图显示一个快速的下降?如果是的，这次晤谈应该集中在:
·总睡眠时间向上滴定。 ·回顾作为'家庭作业'被解决的睡眠卫生问题。 ·回顾帮助患者在白天足够警觉的策略。 ·回顾可帮助患者在指定的时间保持清醒的策略。 ·回顾帮助患者实践好的'刺激控制'的策略。
如果没有积极的临床效果，并且睡眠日记证明患者没有依从，那么临床工作者需要重新评估是哪一种形式的不依从在起作用。对于患者'仅仅是不能'遵守或'想要但不能'遵守的情况，临床工作者需要去评估什么是患者'不能做的'。在大多数情况下，这个'不能'指的是患者不能在指定时间里保持清醒或患者不能在午夜起床。
晚上明亮的灯光、下午饮了咖啡或者早晨(或分次剂量)应用莫达非尼也许增加了患者在白天的总清醒时间。额外的认知治疗也许可以通过练习刺激控制帮助获得依从性。另一个也许有帮助的策略是让患者在半夜去打电话给一个答录机，并鼓励他们去表达自己此时关于刺激控制实践的感受(作为治疗师的你答应听每一句'恶毒'的话)。
在患者坚持他们仅仅是'不想遵守'的情况下，也许应该进一步评估阻止依从性的原因。例如，漠不关心也许与抑郁相关。确保依从性和治疗获益的持续努力强调了评估过程是一个持续的努力过程。事实上，在这个背景下，患者也许会分享可能以往未说的信息或比之前更意识到它的重要性。另一方面，也许劝阻患者不要继续不依从最好是让他/她知道，当他/她对治疗抱'很大希望'时可以同治疗师联系。这个承诺与将来及时提供服务的保证相配合，会让你对中断服务的推荐不至于显得太严苛。
最后，如果没有临床获益，并且睡眠日记证明患者已依从，那么临床工作者需要去重新评估这个个案。这个时刻需要问的重要问题包括，是否有证据表明:
· 失眠主要是因为'睡眠状态知觉异常'? · 在这个个案中出现比典型的原发性失眠更多的身体唤醒? · 存在没有被发现或留意的生理节律的失调……? · 存在没有被发现或留意的潜在的睡眠干扰或内科/精神科疾病……? · 存在没有被发现或处理的物质使用或滥用……?
睡眠状态知觉异常（矛盾性失眠)
正如在第3次晤谈里所指出的，如果患者在她/他的原发性失眠中有大量睡眠状态知觉异常的成分，这种形式的失眠可能不敏感，或对传统的失眠的认知行为治疗不敏感。也许可以让患者做一个多导睡眠监测研究或接受一个由活动记录仪与睡眠日记联合监测所得的额外的评估，来决定这是否是一个显著因素。
引出的问题是，'为什么不在基线周评估睡眠状态知觉异常?'回答就是，睡眠状态知觉异常不是失眠的认知行为治疗的禁忌证。现在还不清楚是否有充分的主－客观差异的患者会对失眠的认知行为治疗反应迟钝或不反应。评估这点是为了解释不反应并且排除前述的作为不反应的主要协调物的选择。
如果确定患者失眠的成分中包含显著的睡眠状态知觉异常，临床工作者将需要:让患者理解这种状况和试验每个治疗以便判断哪一个治疗会有利。
关于提供患者知识，以下对话也许可以对如何强调这个问题提供一个示范。
对话＃23 :讨论睡眠状态的知觉异常
治疗师：我们在上周收集到的数据表明你的失眠形式较罕见，属于我们尚未很好地理解的一类。让我来告诉你我们知道什么。我们对你做了个睡眠研究，活动记录仪收集到的数据提示: · 找不到其他睡眠问题作为解释你失眠的证据。 · 在晚上测量你大脑的活动类似正常睡眠。 然而，尽管这是个完美(或接近完美)的睡眠状况，你却在早晨汇报你花了很长的时间去入睡和(或) 你在晚上很长时间都是醒着的。简而言之，对你睡眠的测量和你对睡眠的感觉之间存在不符。 患者：你指的是什么? 你的意思是别人会认为我撒谎或虚构? 治疗师：不，没有人认为你在撒谎或虚构。仅仅是我们不知道是什么造成的这个问题。重要的是，你要知道关于这方面有相当多的研究，并且已经有一些好的观点。一种观点是存在一种不能用传统的睡眠研究方法测量的大脑活动，并且这个活动联系着一定水平的通常不会在睡眠中也现的'投入'或'意识'。 · 这种投入或意识指的是一种不典型的存在于睡眠期的一定水平的觉醒。 · 这种投入或意识指的是记住睡眠中发生的事的能力，大部分人会忘记这些事情。 这并不是说你在睡眠时能做计算或听磁带、学习第二门语言，而是说如果一个磁带在放，你会比其他人更能意识到。大多数人在开始时不能'听到'磁带的声音，如果他们听到了，他们在第二天早晨难以记起。 你属于另一种情况，虽然不记得这个磁带在播放或说了什么，如果它在白天开始播放，你也许能从磁带里识别出更多的信息。 但是不论你是否可以记起或再认磁带的内容，你会有花了很长时间去入睡和（或)你在晚上大量的时间是醒着的感觉，你也许会认为睡眠很浅。 所以我们的问题是，如何改变这种大脑活动和(或)你在睡着的同时对事物的知觉。 我们不知道。 我们知道的是，根据我们对你的治疗的经验，睡眠限制(找到睡眠的自我乎衡)和刺激控制(促进床/卧室/床上时间和睡眠的关联)对治疗无益。让我解释其他治疗选择并对我们选择哪个作出决定。
可能的选择包括放松训练和使用镇静催眠药。关于后者，一种假说认为睡眠状态知觉异常的发生与在睡眠起始和非快眼动睡眠早期增加的感觉和信息处理有关，也和发生在脑电图正常睡眠的中间性、遗忘的未出现有关。如果这个假说成立或部分成立，它提示对这种形式的失眠最好予以催眼药的治疗，可以减少感觉和信息处理及长期记忆的形成。所以，标准的苯二氮䓬类药可以比其他的γ-氨基丁酸受体激动剂如唑吡坦和(或)扎来普隆更好地缓解这种类型的失眠。这种治疗能否在长期的维持中保持安全和有效仍是一个有待解决的问题。因为我们的治疗定位基于经验，我们认为对这些患者应该长期随访。对这些管制药物的长期处方应当在患者持续写睡眠日记和常规会见治疗师的基础上视情况而定。
生理性唤醒
虽然检验有困难，一些患者确实汇报了过度生理性唤醒，他们失眠的这个方面也许足够强以至于可以抵抗由睡眠限制所产生的睡眠的自我平衡压力。这方面，有两个可能的解决方案:①通过推迟患者上床的时间继续增加睡眠压力;②通过用一些属于拓宽标准的失眠的认知行为治疗的放松训练方式，直接应对生理的过度唤醒问题。正如在书的前部分提到的，我们不倾向于在设立了一个基准点后进一步推迟上床时间。基于这个倾向，用放松训练拓宽治疗可能有效。前面至少提到了三类放松训练(如腹式呼吸、渐进性肌肉放松、自主训练)。对这些方法的详细描述在这个手册的第3章列举的4篇文献中可以找到。
如果将这些治疗方式其中之一加入到临床体系中，临床工作者可以决定增加1 至2次额外的晤谈去进行治疗。如果以这种方式加大治疗，在这个时间内没有产生期待的结果，临床工作者应该逐一考虑其余的治疗方式。
昼夜节律障碍
国际睡眠障碍分类(ICSD)系统中很多的睡眠障碍都可以归为广义的昼夜节律睡眠障碍一类中。虽然这些被概念化和分类成未清晰的诊断实体，很多临床研究者感到这些障碍存在一个连续谱，并且可能具有与明确诊断的原发性失眠不同的显著特征。在目前讨论的背景下，对失眠的认知行为治疗无效或效果不明显提示昼夜节律障碍可能是睡眠问题中一个值得关注的潜在特点。光疗或褪黑素治疗也许可以作为拓宽标准的认知行为治疗增加对这些患者的治疗效果。这一主题的额外信息尚不多。关于失眠症中的昼夜节律因素和治疗，读者可参考《治疗睡眠障碍:睡眠行为医学的原理和实践》(2003 )。如果光疗加到临床治疗领域，临床工作者可以决定增加1至2次额外的晤谈去进行治疗。
隐匿的睡眠紊乱或内科/精神科疾病
在这两种情况下，治疗师可能需要建议患者接受更深入的评估。如果是隐匿的睡眠障碍，要进行多导睡眠监测，以便能解释'患者没有典型的症状和体征时，是否有内在的睡眠障碍在影响? '这一问题。如果是隐匿的内科疾病，需要进行全面的体格检查和临床化验。与患者的初级保健医师直接讨论对缺乏临床获益的担心以及合作的想法是可取的。
物质使用或滥用
和患者坦白的讨论关于他/她的物质使用可能有效或无效。这时，提醒患者信息追索的目的严格地限定于解释可能干扰治疗的因素，也许会促进一个诚实的交流。如果患者不配合，多导睡眠监测结果会提示有物质使用或滥用的表现(酒精及相关人工制品滥用时，增加快眼动睡眠的潜伏期，减少总快眼动睡眠时间;使用苯二氮䓬类药物或氨基丁酸受体激动剂制品时，睡眠脑电图显示Σ波的活动增加)或可以从临床药师那儿获得直接的信息(必要时可做全面的药物毒理学检验)。
对于上两节提到的情况(隐匿的睡眠干扰或药物/精神疾病;物质使用或滥用)，提议做进一步评估将是治疗的最后一点。应该告知患者这一点，并且鼓励患者你会与患者合作追踪'问题的根源'。再次让患者知道，一旦隐匿的疾病被诊断和稳定，都可以同你联系，你保证会及时提供服务。 |
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